Theo Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, thời gian qua, tình trang lạm dụng, trục lợi quỹ khám, chữa bệnh (KCB) Bảo hiểm y tế (BHYT) có chiều hướng gia tăng tại cơ sở KCB, dẫn đến Quỹ KCB BHYT được sử dụng trong 6 tháng đầu năm 2016 tại nhiều địa phương bị bội chi, trong đó một số tỉnh, thành phố có số tiền vượt Quỹ KCB BHYT lên tới hàng trăm tỷ đồng, ảnh hưởng đến việc tổ chức thực hiện chính sách BHYT tại các đơn vị, địa phương và quyền lợi của người tham gia BHYT.
Từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định
Để kịp thời kiểm soát tốc độ gia tăng chi phí KCB BHYT, hạn chế tình trạng bội chi Quỹ KCB BHYT năm 2016, BHXH Việt Nam vừa có Công văn số 3358/BHXH-CSYT về việc chấn chỉnh công tác giám định BHYT 6 tháng cuối năm 2016. Theo đó, tại công văn do Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn ký ban hành, BHXH Việt Nam đề nghị Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc và phía Nam nghiêm túc thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về việc rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng Quỹ KCB BHYT, xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi nhằm sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT bảo đảm quyền và lợi ích hợp pháp của người tham gia BHYT. Trong đó, tập trung chỉ đạo, thực hiện một số nội dung như: Phân tích, đánh giá đầy đủ tốc độ gia tăng chi phí và tình trạng mất cân đối Quỹ KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016, dự báo cả năm 2016 để báo cáo với tỉnh, thành ủy, thường trực HĐND, UBND tỉnh, thành phố, trong đó tập trung đánh giá nguyên nhân khách quan, chủ quan, các yếu tố tác động và kiến nghị, đề xuất các biện pháp kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ KCB BHYT và đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT.
Cũng tại công văn này, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn đề nghị các đơn vị trên thẩm định lại toàn bộ chi phí KCB BHYT 6 tháng đầu năm 2016 tại các cơ sở y tế bội chi Quỹ KCB BHYT, phân tích thực trạng, xác định nguyên nhân. Tổ chức kiểm tra ngay những cơ sở y tế có chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, kiên quyết từ chối thanh toán những chi phí KCB không đúng quy định, đồng thời phối hợp với Sở Y tế thành lập đoàn kiểm tra liên ngành kiểm tra tất cả các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng Quỹ KCB BHYT, chi phí KCB BHYT gia tăng bất thường, tần suất bệnh nhân KCB tăng; sau kiểm tra kiên quyết thu hồi chi phí KCB sử dụng sai quy định; trường hợp sai phạm lớn, có tính hệ thống thì chuyển hồ sơ sang cơ quan Công an điều tra.
Tập trung đẩy mạnh phát triển đối tượng tham gia BHYT
Tăng cường kiểm soát chi phí, chống lạm dụng Quỹ KCB BHYT; đồng thời chủ động phối hợp với các sở, ban, ngành, tổ chức chính trị - xã hội trên địa bàn giám sát, cung cấp thông tin về những cơ sở y tế lạm dụng Quỹ KCB BHYT. Đối với các cơ sở y tế có tình trạng lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, báo cáo UBND tỉnh xem xét tạm dừng hợp đồng KCB BHYT chờ ý kiến kết luận của cơ quan công an.
Thống kê tổng hợp, kiểm soát chi phí KCB của các máy, trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa của các cơ sở KCB từ việc xây dựng Đề án, ký hợp đồng liên doanh, liên kết đến việc đấu thầu cung ứng thuốc, hóa chất thực hiện các dịch vụ kỹ thuật theo đúng quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT ngày 12/12/2007 của Bộ Y tế và các quy định hiện hành, trường hợp không đúng quy định tạm dừng thanh toán theo chỉ đạo của Bộ trưởng Bộ Y tế tại Thông báo kết luận Hội nghị giao ban quý II/2016 của Bộ Y tế và BHXH Việt Nam.
Công văn của BHXH Việt Nam yêu cầu các đơn vị kiểm soát chặt chẽ việc chi KCB BHYT trong phạm vi quỹ được giao, kiên quyết không để xảy ra tình trạng vượt nguồn kinh phí KCB BHYT được giao; đồng thời tập trung đẩy mạnh công tác phát triển đối tượng tham gia BHYT từ nay đến cuối năm, đảm bảo hoàn thành chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao.
