Không có tình trạng lạm dụng để trục lợi
Vừa qua, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam có thông báo kết luận chỉ ra một số bệnh viện ở Hà Tĩnh: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, Bệnh viện Đa khoa thị xã Kỳ Anh, Bệnh viện Phục hồi chức năng Hà Tĩnh và Bệnh viện Đa khoa Hồng Hà có sai sót trong việc đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT với số tiền hơn 1,4 tỉ đồng.
Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh.
Riêng Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh còn bị yêu cầu rà soát lại chi phí khám, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền có dấu hiệu thống kê trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán hơn 8,3 tỉ đồng. Tuy nhiên, qua xác minh, tìm hiểu, đại diện các bệnh viện cho rằng thông tin trên là chưa phù hợp, vì các sai sót do quá trình mã hóa, trích chuyển dữ liệu thanh toán với ngành bảo hiểm và cần phải kiểm tra, đối chiếu trên hồ sơ giấy mới chính xác.
Ông Lê Ngọc Thanh - Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cho biết, sau khi BHXH Việt Nam có kết luận kiểm tra số 385 ngày 7/02/2024 về việc thực hiện một số chế độ, chính sách BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, hiện đơn vị đã có giải trình gửi Sở Y tế và UBND tỉnh Hà Tĩnh.
Về nội dung kết luận chi phí dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền do 1 kíp nhân viên y tế thực hiện đồng thời cho 2 bệnh nhân khác nhau, không đúng quy định với 174.968 dòng dữ liệu từ tháng 9/2022 đến hết tháng 5/2023 có tổng chi phí hơn 8,3 tỉ đồng, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh cho rằng, vấn đề này Đoàn kiểm tra BHXH đã không thực hiện lọc trùng dòng dữ liệu.
Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh lấy ví dụ, một bệnh nhân có dịch vụ kỹ thuật trùng thời điểm thực hiện với 8 bệnh nhân khác thì số dòng dữ liệu sẽ là 8 dòng dữ liệu, nên số tiền sẽ nhân lên nhiều lần dẫn đến sai số quá lớn.
Trong khi thực tế, từ ngày 01/9/2022 đến 31/5/2023, Khoa Y học cổ truyền Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh đã khám và điều trị cho 878 bệnh nhân với tổng chi phí hơn 4 tỉ đồng. Trong đó, riêng chi phí dịch vụ kỹ thuật chỉ hơn 1,4 tỉ đồng.
"Về chi phí khám, thực hiện dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh có dấu hiệu thanh toán trùng, chưa đủ cơ sở thanh toán với số tiền trên 8,3 tỉ đồng là không đúng. Thực tế bệnh viện chỉ đề nghị thanh toán BHYT các dịch vụ kỹ thuật y học cổ truyền hơn 1,4 tỉ đồng", Phó Giám đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh khẳng định.
Về kết luận Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền hơn 400 triệu đồng, ông Lê Ngọc Thanh thông tin: "Đơn vị không nhất trí con số đó mà chỉ chấp nhận với số tiền hơn 99 triệu đồng. Nội dung này, đơn vị sẽ có giải trình với Sở Y tế và UBND tỉnh để rõ thêm".
Phó Giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh thông tin thêm, về nội dung kết luận rà soát số tiền 8,3 tỉ đồng theo kế hoạch, thời gian tới BHXH tỉnh Hà Tĩnh sẽ làm việc với Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh để rà soát, xác minh cụ thể. Nhưng trước hết khẳng định tất cả các sai sót trên chủ yếu do lỗi chuẩn hoá và đồng bộ dữ liệu phần mềm, do đó cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án giấy, vì đó là căn cứ có độ chính xác, tin cậy nhất.
BHXH có kết luận Bệnh viện Phục hồi Chức năng Hà Tĩnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT không đúng quy định với số tiền khoảng 700 triệu đồng.
Liên quan đến kết luận của BHXH Việt Nam, bác sĩ Nguyễn Thị Diện - Giám đốc Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Hà Tĩnh cho biết, tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Hà Tĩnh số tiền được chỉ ra đề nghị thanh toán BHYT chưa đúng là hơn 700 triệu đồng.
"Quá trình nhập dữ liệu, một số mã chẩn đoán điện tử không hiện trên hệ thống do lỗi phần mềm hoặc thiếu các liên kết dẫn đến thiếu sót khi chuyển dữ liệu thanh toán cho đơn vị bảo hiểm. Với lỗi này có lẽ xảy ra ở tất cả các bệnh viện trên toàn quốc do hệ thống thiếu đồng bộ, chưa phù hợp thực tiễn, đây là vấn đề khó cho cơ sở khám, chữa bệnh khi đội ngũ công nghệ thông tin xử lý các vấn đề còn hạn chế. Do vậy, đoàn cần phải được kiểm tra, đối chiếu thực tế trên hồ sơ bệnh án giấy trước khi kết luận", bác sĩ Diện cho biết thêm.
Bác sĩ Nguyễn Thị Diện, Giám đốc bệnh viện PHCN Hà Tĩnh trao đổi sự việc.
Cũng theo bác sĩ Diện, kết luận trên được phát hiện sau khi BHXH giám sát trên phần mềm chứ chưa thanh quyết toán. Theo quy trình, phía BHXH còn phải đối chiếu thực tế hồ sơ bệnh án nữa mới thực hiện quyết toán, trong khi hồ sơ bệnh án ở bệnh viện thì đảm bảo, đúng, đầy đủ tương ứng với số tiền đề nghị thanh toán.
Còn Bác sĩ Nguyễn Thị Kim Oanh - Giám đốc Bệnh viện đa khoa thị xã Kỳ Anh thông tin, bệnh viện này bị kết luận có sai sót khi đề nghị thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT số tiền hơn 119 triệu đồng.
Bác sĩ Nguyễn Thị Kim Oanh cũng khẳng định, sai sót đó là do quá trình ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác khám, chữa bệnh khi mã hóa dữ liệu lên phần mềm, còn trên hồ sơ bệnh án là đúng và thực tế bệnh nhân được sử dụng đầy đủ các loại thuốc và dịch vụ kỹ thuật chứ hoàn toàn không có tình trạng lạm dụng để trục lợi BHYT.
Ông Lê Chánh Thành, Phó Giám đốc Sở Y tế Hà Tĩnh cho biết, các số liệu BHXH Việt Nam không chấp nhận thanh toán cho các bệnh viện do lỗi chuẩn hoá và đồng bộ dữ liệu phần mềm, nhưng BHXH Việt Nam chưa kiểm tra đối chiếu xác minh trên hồ sơ. Ngoài ra còn có một số chỉ định sử dụng thuốc BHXH Việt Nam cho là bất hợp lý thuộc chống chỉ định nhưng chưa được các bệnh viện chấp nhận.
Đối với một số tồn tại hạn chế như áp mã bệnh sai, thống kê thanh toán trùng; bệnh viện được đổi tên, được Sở Y tế ban hành danh mục kỹ thuật, điều chỉnh, bổ sung danh mục, thay đổi quy mô giường bệnh nhưng chưa đề nghị cấp, điều chỉnh Giấy phép hoạt động theo quy định... đã được các cơ sở khám, chữa bệnh tiếp thu, khắc phục kịp thời.
Kiến nghị BHXH Việt Nam xem xét kỹ giải trình
Trên cơ sở nội dung kết luận, Sở Y tế Hà Tĩnh đã có văn bản đề nghị UBND tỉnh kiến nghị BHXH Việt Nam xem xét kỹ lưỡng giải trình của các cơ sở y tế để kiểm tra, đối chiếu với quy định hiện hành, tránh gây thiệt thòi cho các đơn vị.
Ông Nguyễn Minh Đức - Giám đốc Sở Y tế Hà Tĩnh cho biết: "Trên cơ sở tổng hợp báo cáo giải trình chi tiết của các cơ sở y tế, ngày 1/3/2024, Sở đã có Văn bản số 491/SYT-NVY gửi UBND tỉnh đề nghị kiến nghị với BHXH Việt Nam xem xét kỹ lưỡng giải trình của các cơ sở y tế để kiểm tra, đối chiếu với quy định hiện hành, không xuất toán những chi phí đã sử dụng cho bệnh nhân BHYT hợp lý, đúng quy định, tránh gây thiệt thòi cho các bệnh viện".
Bệnh viện đa khoa Hà Tĩnh triển khai nhiều kỹ thuật trong KCB.
Trong văn bản Sở Y tế báo cáo UBND tỉnh Hà Tĩnh cũng phân tích và kiến nghị, trong thời gian thực hiện việc chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT và kiểm thử theo các quyết định của Bộ Y tế, hầu hết các cơ sở khám, chữa bệnh còn vướng mắc trong khâu mã hóa dữ liệu điện tử XML. Vì vậy, cần kiểm tra đầy đủ cả hồ sơ bệnh án và dữ liệu XML mới xác định được chi phí đó đúng hay sai. Vì dữ liệu còn nhiều bất cập và chưa thể hiện hết trong hồ sơ bệnh án.
Việc giám định hiện tại vẫn thực hiện trực tiếp trên hồ sơ bệnh án, được quy định tại "Điều 3: Giám định theo tỷ lệ" (theo Quyết định 1456/QĐ-BHXH). Do đó, kiểm tra trong giai đoạn này phải thực hiện giám định trực tiếp trên hồ sơ bệnh án và nhân theo tỷ lệ quy định. Việc sử dụng dữ liệu như là một công cụ để rà soát ban đầu, kết luận nội dung kiểm tra vẫn phải dựa trên từng hồ sơ bệnh án.
