Trong tất cả những nguyên nhân gây khó thở do chèn ép đường thở hay gặp như: ung trung thất, các khối u cạnh khí quản, bướu giáp... một nguyên nhân hay gặp nhưng cũng ít được chú ý nhất là bướu giáp.
Trong một phiên trực vào buổi chiều cuối năm, trong lúc đang xem lại những bệnh nhân cuối cùng còn nằm lại khoa, chúng tôi được điện thoại gọi xuống khoa cấp cứu gấp, một bệnh nhân đang trong tình trạng khó thở nặng. Trước mắt tôi, một bệnh nhân nữ tuổi trạc trên 50, thân hình gầy gò với một cái bướu giáp khá to, bệnh nhân không thể nằm ngửa được và phải ngồi dậy để thở. Bệnh nhân cho tôi biết đã bị bướu giáp trên 30 năm nay, lúc đầu bướu còn nhỏ và không gây khó chịu gì, gần đây thấy bướu lớn nhanh và chèn ép gây khó thở liên tục không làm gì được. Một trường hợp khá hy hữu đã xảy ra, bệnh nhân phải mổ cấp cứu cắt bỏ bướu giáp và treo khí quản để giải quyết vấn đề khó thở cho bệnh nhân.
Những chuyện hàng ngày trong bệnh viện
Trong thực hành bệnh viện, hàng ngày chúng tôi cũng đã gặp những trường hợp khó, tương tự trên cả những bệnh nhân hoàn toàn không thấy bướu giáp. Tuy nhiên trên phim chụp X-quang thông thường, khí quản của bệnh nhân bị đẩy lệch và chèn ép bởi bướu giáp thòng nằm trong lồng ngực, bệnh nhân hoàn toàn không hay biết gì về bệnh tật của mình.
Trong tất cả những nguyên nhân gây khó thở do chèn ép đường thở hay gặp như: ung trung thất, các khối u cạnh khí quản, bướu giáp… một nguyên nhân hay gặp nhưng cũng ít được chú ý nhất là bướu giáp. Khi nói đến bướu giáp, ngay cả người bệnh và thầy thuốc đều sợ biến chứng cường giáp và hóa ác, ít người chú ý đến khả năng lớn nhanh của bướu nhất là những bướu giáp ở vùng dịch tễ và những vùng thiếu iod trong khẩu phần ăn hàng ngày. Một số trường hợp khác, bệnh nhân bị bướu giáp thể nang và một ngày nào đó, nang bị xuất huyết có thể do chấn thương hay động tác chọc hút của thầy thuốc, bướu giáp to rất nhanh, chỉ trong một ngày có thể lớn với đường kính trên 10cm và chèn ép vào khí quản gây khó thở.
Một lần khác, bệnh nhân Nguyễn Thị A, 67 tuổi quê quán tại An Giang, theo người nhà cho biết bệnh nhân bị bướu giáp từ năm 20 tuổi, bướu giáp lớn dần tuy nhiên vì gia đình quá nghèo, không có điều kiện chữa trị, vả lại bướu giáp tuy lớn nhưng không gây khó chịu gì cả, ngoại trừ hơi xấu về mặt thẩm mỹ. Ngày qua ngày, bướu giáp lớn dần và cứng lại, xuất hiện những chùm hạch xung quanh và cạnh cổ, chèn ép gây khó thở. Trong một nỗ lực còn nước còn tát, chúng tôi chỉ có thể cắt bỏ hoàn toàn tuyến giáp và mở khí quản để chó bệnh nhân dễ thở và 6 tháng sau bệnh nhân tử vong.
Tuyến giáp bình thường cân nặng vào khoảng 30g, khi phát triển thành bướu nó tăng khối lượng lên rất nhiều. Có những trường hợp lên đến 400 - 500g, tuy nhiên sự chèn ép của bướu giáp vào khí quản và gây khó thở không chỉ phụ thuộc vào khối lượng của bướu mà còn theo vị trí, do khoang trung thất trước khá hẹp nên các bướu giáp thòng dù khối lượng nhỏ cũng dễ dàng gây chèn ép, những bướu giáp phát triển lên trên và ra trước cổ thường ít chèn ép hơn và cũng dễ phát hiện hơn.
Khi chèn ép vào khí quản, trong thời kỳ đầu bướu giáp thường gây khó thở khí gắng sức về sau khó thở liên tục, thở vào chậm và khò khè giống như một bệnh nhân hen phế quản. Tuy nhiên cũng cần phải phân biệt với khó thở chức năng trong những trường hợp loạn cảm thành họng do viêm xoang sàng hoặc viêm họng mạn tính là triệu chứng rất hay gặp ở phòng khám. Bệnh nhân hay than với chúng tôi có cảm giác vướng, nuốt nghẹn khó thở ở vùng cổ và yêu cầu khám xem có bướu chìm phía sau hay không?
Công việc chẩn đoán bệnh thật ra cũng không khó, chỉ cần người bệnh nhân và thầy thuốc chú ý đến là có thể phát hiện ngay, công việc lại trở nên dễ dàng hơn khi có sự trợ giúp của các phương tiện chẩn đoán cận lâm sàng hiện đại như X-quang, siêu âm… có thể thấy hình ảnh khí quản bị chèn ép hoặc đẩy lệch với một phim X-quang chụp nghiêng. Siêu âm tuyến giáp là một phương tiện chẩn đoán được áp dụng ngay từ những năm 50 của thế kỷ này và trở nên khá thịnh hành trong thời gian hiện nay, với những lợi điểm không thể chối cãi: nhanh chóng, chính xác, hiệu quả kinh tế cao, giá thành rẻ và nhất là không gây tổn hại cho bệnh nhân. Qua siêu âm người thầy thuốc còn có thể đánh giá chính xác kích thước, khối lượng và mức độ chèn ép của bướu giúp cho việc hoạch định kế hoạch phẫu thuật được dễ dàng.
Một số trường hợp, nếu nghi nghờ ung thư tuyến giáp, nhất là bướu giáp chèn ép gây khó thở trên một bệnh nhân lớn tuổi, chúng ta cần cho bệnh nhân làm xạ hình tuyến giáp với iod đồng vị phóng xạ 131. Những trường hợp dị ứng với iod có thể dùng technicium 99, tuy nhiên độ đặc hiệu của technicium 99 đối với tuyến giáp không cao bằng iod 13I. Kết quả xạ hình tuyến giáp thường cho phép người thầy thuốc phát hiện những hạch di căn cạnh máng cảnh để có thái độ xử trí khi phẫu thuật.
Ở một số bệnh viện và trung tâm có phương tiện chẩn đoán hiện đại, bệnh nhân có thể được làm nội soi phế quản bằng ống nội soi mềm. Với ống nội soi mềm, chúng ta quan sát được khí quản bị chèn ép từ ngoài vào do bướu giáp hay bị thâm nhiễm làm tắc đường thông khí, hoặc liệt thanh quản do ung thư tuyến giáp xâm lấn.
Phương pháp điều trị
Công việc điều trị theo chuyên khoa cũng không phải là khó khăn lắm. Thời gian trước những năm 1970, khi mà trình độ gây mê, hồi sức và kỹ thuật mổ chưa được hoàn thiện, các bác sĩ rất ngại khi mổ cho những bệnh nhân trên vì tỉ lệ tử vong và biến chứng cao. Ngày nay, với sự tiến bộ của gây mê hồi sức và những cải tiến trong kỹ thuật mổ cũng như săn sóc sau mổ, công việc phẫu thuật cho bệnh nhân diễn ra tương đối thuận lợi. Với một số bệnh viện tuyến tỉnh, nếu được trang bị tốt cũng có thể mổ cho bệnh nhân được. Trong điều trị loại bệnh lý này bằng phẫu thuật, người ta chia làm hai loại: mổ cấp cứu và mổ theo chương trình.
Mổ cấp cứu: được thực hiện khi bệnh nhân bị khó thở cấp, thông thường do ung thư tuyến giáp ăn lan vào khí quản hoặc bướu giáp thể nang có xuất huyết bên trong lớn nhanh gây chèn ép… Tuy nhiên do phải phẫu thuật trong tình trạng cấp, nên kết quả thường hạn chế, phẫu thuật hay được áp dụng: mở khí quản khai thông đường thở, cắt toàn bộ bướu giáp hay phẫu thuật làm sạch trong trường hợp ung thư tuyến giáp ở giai đoạn muộn và bệnh nhân đến trễ. Nguyên nhân, tại nước ta do việc giáo dục kiến thức y học còn hạn chế, nhiều bệnh nhân do kinh tế kém nên ngại đi khám và chữa bệnh… nên khi khó thở nhiều mới đến điều trị và thường là đã quá muộn để có thể điều trị triệt để cho bệnh nhân.
Mổ theo chương trình: phần nhiều là các trường hợp bướu giáp thòng trung thất, với loại bướu này việc chẩn đoán nếu không phải chuyên khoa hoặc bác sĩ không chú ý cũng dễ bị bỏ sót. Một bệnh nhân nữ 69 tuổi, quê ở Vũng Tàu, hai năm nay bệnh nhân đã đi rất nhiều cơ sở y tế để điều trị khó thở do bệnh phổi và đã chụp cũng khá nhiều phim phổi, nhưng bệnh không đỡ. Lần cuối có một người quen giới thiệu vào BV. Nhân Dân Gia Định, trên phim phổi nghiêng các bác sĩ trong buổi hội chẩn thấy có một bóng mờ ở vùng trung thất trên đẩy lệch khí quản qua bên trái. Bệnh nhân được chẩn đoán bướu giáp thòng xuống trung thất và chèn ép khí quản. Kết quả sau mổ, bệnh nhân hết khó thở sau khi lấy đi hai thùy tuyến giáp cân nặng khoảng 400g. Một chỉ định khác là ung thư tuyến giáp chèn ép vào khí quản, phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp kết hợp với nạo hạch cổ hai bên và xạ trị với iode 131 bổ sung đã cứu sống được rất nhiều bệnh nhân. Với việc chuẩn bị bệnh nhân kỹ càng, có sự tham gia của nhiều chuyên khoa như: nội tiết, tim mạch, gây mê hồi sức… việc mổ theo chương trình thường cho kết quả tốt và triệt để.
Có nên quá lo lắng hay không?
Phần lớn bệnh nhân đến với chúng tôi đều ở hai trạng thái: một là lo lắng quá đáng, mặc dù nguyên nhân gây khó thở không phải là bướu giáp mà chỉ là cảm giác vướng, nuốt nghẹn do loạn cảm thành họng vì viêm xoang, viêm họng mãn. Bệnh nhân liên tục tìm hết bác sĩ này đến thầy thuốc khác để cố gắng chứng minh mình bị bướu giáp. Số còn lại thì thờ ơ không chú ý gì cả, thậm chí đến việc khám thông thường ở một bác sĩ nội khoa cũng không và họ chỉ thật sự lo lắng khi khối u đã quá to, cứng và ăn lấn vào khí quản để rồi không thở được. Cả hai thái độ trên đều không tốt, cần đi khám bệnh khi thấy bướu giáp và cả lúc nghi ngờ có bướu gây khó thở, nhưng cũng không nên cực đoan khẳng định mình bị bướu chìm hay đại loại một bệnh gì đó không có trong thực tế.
PGS TS.BS NGUYỄN HOÀI NAM