Thông tin tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về bảo hiểm xã hội (BHXH) và bảo hiểm y tế (BHYT) chiều ngày 23.5, BHXH Việt Nam cho biết, đã phát hiện gần 2.800 người đi khám từ 50 lần trở lên trong 4 tháng đầu năm, với hơn 160.000 lượt khám, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần, kể cả ngày nghỉ, lễ tết. Ngoài ra, cơ quan BHXH cũng phát hiện 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.
Theo ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc của BHXH Việt Nam cho biết, trong 4 tháng đầu năm 2017 có trên 46,8 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với trên 17.000 tỷ đồng. Hệ thống tự động phát hiện và từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.
"Hệ thống giúp cơ quan BHXH giám sát, theo dõi tình hình sử dụng quỹ khám chữa bệnh trên toàn quốc, phát hiện các bất thường về tần suất khám chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh; các tỉnh, các cơ sở khám chữa bệnh gia tăng chi phí đột biến, qua đó kịp thời giám định, xử lý các trường hợp lạm dụng, trục lợi BHYT"- ông Đức nói.
Ông Dương Tuấn Đức - Giám đốc trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc thông tin tại cuộc họp báo về tình hình lạm dụng quỹ BHYT
Cũng theo thông tin của ông Đức, qua hệ thống giám sát, cơ quan BHXH các địa phương đã phát hiện nhiều trường hợp đi khám BHYT tại các cơ sở y tế gần như hàng ngày. Đơn cử như trường hợp bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – TP.Hồ Chí Minh) khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí gần 40 triệu đồng. Bà này cũng thường xuyên đi khám 2-3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TP.Hồ Chí Minh, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lý xương khớp, bệnh lý tiết niệu, bệnh lý mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen…
Trường hợp ông Nguyễn Văn N (đối tượng nghèo – Sóc Trăng), 4 tháng đầu năm 2017 đã khám bệnh, sử dụng điện châm và chiếu hồng ngoại 95 ngày tại trạm y tế xã Long Hưng với số tiền 11 triệu đồng.
Trường hợp bà Trần Thị S (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng) từ 1.7.2016 đến 20.5.2017 đã đi khám bệnh 215 lần. Còn từ đầu năm 2017 đến nay bà này khám 114 lần, liên tục ngày nào cũng điện châm. Chỉ tính riêng số tiền điện châm điều trị đau lưng của bà S. là trên 16 triệu đồng.
Hay trường hợp ông Nguyễn Văn H (hưu trí) đã đi khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, tổng chi phía là hơn 30 triệu đồng, mỗi ngày ông này khám 2-3 lần tại các cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị các bệnh lý khác nhau “tăng huyết áp, bệnh hô hấp… BHXH Việt Nam đã thống kê, từ 9/1/2017- 16/5/2017, ông này đã được cấp 2 lần Aprovel với 42 viên, 6 lần cấp thuốc Procaralan với tổng số hơn 230 viên, 1 lần cấp thuốc Simbicort 2 tub tại 2 cơ sở y tế trong vòng 1 ngày .
Tại cuộc họp báo, TS Phạm Lương Sơn, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam cho biết hiện việc thực hiện chính sách BHXH, BHYT còn có một số khó khăn, vướng mắc như nợ BHYT tăng so với tháng 3/2017 do một số địa phương chưa kịp thời chuyển nộp phần kinh phí ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT (Hà Giang, Bình Phước, Lâm Đồng, Hòa Bình, Hậu Giang, Sơn La, Bến Tre,...).
Cũng theo TS Phạm Lương Sơn, hiện việc lập, phê duyệt danh sách đối tượng tham gia BHYT do ngân sách Nhà nước đóng hoặc hỗ trợ đóng của một số địa phương chưa kịp thời đã ảnh hưởng đến tiến độ, thời hạn cấp thẻ BHYT cho người tham gia.
“Nhiều cơ sở khám chữa bệnh BHYT không thực hiện đúng các quy định về định mức giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT, quy trình khám bệnh… đã gây khó khăn cho ngành trong quá trình thẩm định, thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT”, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho hay.
