Dù đến nay đã thực hiện gần 5 tháng nhưng rất nhiều người còn băn khoăn và một câu hỏi rất đời thường xung quanh tôi mọi người hay đặt ra và tôi nghĩ cần được trả lời thật rõ: "Nếu đi khám trái tuyến, rốt cuộc BHYT trả cho tôi bao nhiêu?"
Tôi nghĩ, đây là lúc chúng ta cần nói với nhau bằng một ngôn ngữ đơn giản hơn ngôn ngữ của những điều khoản pháp luật. Bởi người bệnh không cầm Luật BHYT đến bệnh viện. Họ cầm theo chiếc thẻ BHYT, hồ sơ bệnh án, một ít tiền dành dụm và đôi khi là cả nỗi lo không biết mình sẽ phải thanh toán bao nhiêu sau khi bước ra khỏi phòng khám. Và chỉ một cách hiểu chưa đầy đủ về cụm từ "50% mức hưởng" cũng có thể khiến người bệnh dự tính sai hàng triệu đồng.
50% không có nghĩa là bệnh viện giảm một nửa hóa đơn
Đây là điều đầu tiên tôi cho rằng người dân cần nhớ. Khi nghe nói khám BHYT trái tuyến được thanh toán 50% mức hưởng, nhiều người có thể lập tức hiểu thành: hóa đơn 4 triệu đồng thì BHYT thanh toán 2 triệu đồng. Không hẳn. 50% ở đây là 50% mức hưởng BHYT của người bệnh, chứ không phải 50% tổng số tiền ghi trên hóa đơn.
Chẳng hạn, một người có mức hưởng BHYT thông thường là 80%. Nếu thuộc trường hợp được thanh toán 50% mức hưởng khi tự đi khám trái tuyến thì tỷ lệ tương ứng là: 80% x 50% = 40%. Người có mức hưởng 95% thì tỷ lệ tương ứng là 47,5%. Người có mức hưởng 100% thì mới tương ứng với 50%. Nhưng câu chuyện vẫn chưa dừng ở phép tính này.
Tỷ lệ trên còn được áp dụng đối với phần chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng BHYT theo quy định. Những khoản người bệnh tự lựa chọn ngoài phạm vi thanh toán, phần chênh lệch dịch vụ theo yêu cầu hoặc những chi phí không thuộc phạm vi hưởng không thể mặc nhiên đưa vào phép tính. Nói một cách dễ hiểu, muốn biết mình phải trả bao nhiêu, không thể chỉ hỏi "trái tuyến được hưởng mấy phần trăm?". Phải hỏi thêm: Tôi được hưởng bao nhiêu phần trăm? Cơ sở tôi đến thuộc cấp nào? Tôi đang khám ngoại trú hay điều trị nội trú? Khoản chi phí nào thuộc BHYT? Có khoản nào tôi tự trả hoặc phải trả thêm không? Đó mới là bài toán đầy đủ.
Một hóa đơn 4,1 triệu đồng và câu chuyện phía sau con số 2,05 triệu đồng. Ví dụ một bệnh nhân có thẻ BHYT mức hưởng 100%, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khác nhưng tự đến Bệnh viện Hữu Nghị khám. Sau khi thực hiện các xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, nội soi..., tổng chi phí khoảng 4,1 triệu đồng. Trong trường hợp thuộc diện được hưởng 50% mức hưởng, số tiền Quỹ BHYT thanh toán khoảng 2,05 triệu đồng; phần còn lại do người bệnh chi trả. Với người có mức hưởng 100%, cách tính này tương đối dễ hình dung. Nhưng nếu người bệnh có mức hưởng 80%, chúng ta không thể lấy 4,1 triệu đồng rồi chia đôi. Đây chính là lý do tôi cho rằng cách truyền thông chính sách BHYT hiện nay cần đặc biệt chú ý đến những con số dễ gây hiểu nhầm. Một con số nếu đứng riêng có thể rất rõ với người làm chính sách, nhưng lại rất mơ hồ với người đang đứng trước quầy thanh toán bệnh viện.
Từ góc độ của một người làm công tác pháp chế trong môi trường y tế, tôi thấy khoảng cách này không hề nhỏ. Văn bản pháp luật cần chính xác. Nhưng khi chính sách đi vào đời sống, nó còn cần một yêu cầu khác: người dân phải hiểu được quyền lợi của chính mình.
Một thay đổi lớn của chính sách BHYT là cách tiếp cận không còn chỉ xoay quanh khái niệm tuyến huyện, tuyến tỉnh, tuyến trung ương như cách nhiều người vẫn quen gọi. Hệ thống đang chuyển sang phân định theo cấp chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh. Đây là thay đổi có ý nghĩa về mặt quản lý. Nhưng với người dân, sự thay đổi thuật ngữ đôi khi lại tạo thêm một lớp khó hiểu. Người bệnh thường không biết bệnh viện mình chuẩn bị đến thuộc "cấp cơ bản" hay "cấp chuyên sâu". Họ càng khó nhớ được trường hợp nào được thanh toán 100%, trường hợp nào 50%, trường hợp nào không được thanh toán theo tỷ lệ mà mình vẫn nghĩ.
Trong khi đó, quyết định đi khám thường diễn ra rất nhanh. Một cơn đau xuất hiện. Một kết quả xét nghiệm bất thường. Một người thân gọi điện nói rằng "vào bệnh viện này khám đi". Một người đang làm việc ở Hà Nội nhưng thẻ BHYT đăng ký ở quê. Không ai trong những hoàn cảnh ấy có đủ bình tĩnh để mở hàng chục trang văn bản pháp luật đọc trước khi quyết định. Đó là lý do chính sách BHYT, theo tôi, cần được giải thích từ tình huống thực tế của người bệnh, chứ không chỉ từ điều khoản.
Nếu chỉ nhớ rằng "trái tuyến thì 50%" thì người bệnh có thể bỏ qua một nhóm quyền lợi quan trọng. Luật BHYT quy định một số trường hợp người bệnh tự đi khám tại cơ sở không phải nơi đăng ký ban đầu vẫn được hưởng 100% mức hưởng, trong đó có những trường hợp liên quan đến bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục và điều kiện do Bộ Y tế quy định.
Thông tư 01/2025/TT-BYT cũng quy định các danh mục bệnh, trường hợp cụ thể liên quan đến chính sách này. Điều này đặc biệt có ý nghĩa với những người mắc bệnh nặng, bệnh mạn tính hoặc phải điều trị dài ngày. Tôi cho rằng nhóm người này càng không nên chỉ nghe truyền miệng rằng "trái tuyến được 50%". Một chữ "50%" đôi khi có thể làm người bệnh tự hạn chế quyền lợi của chính mình.
Trong lĩnh vực pháp luật và chính sách, đây là một điều khá đáng tiếc: người dân không mất quyền lợi vì quy định không có, mà đôi khi mất cơ hội tiếp cận quyền lợi vì họ không biết quy định đó có.
Nếu nhìn rộng hơn, tôi cho rằng sự thay đổi của chính sách BHYT đang phản ánh một thực tế rất rõ của xã hội hiện nay. Người dân di chuyển nhiều hơn. Người trẻ học tập, làm việc ở các thành phố lớn. Người cao tuổi có thể sống cùng con cháu ở một tỉnh khác. Nhiều gia đình có người thân điều trị lâu dài tại những cơ sở y tế chuyên sâu. Trong hoàn cảnh đó, việc cứ phải quay về đúng nơi đăng ký ban đầu cho mọi nhu cầu khám chữa bệnh không còn phù hợp với đời sống thực tế. Việc mở rộng quyền lợi khi người dân tự đi khám vì thế có thể giúp người bệnh chủ động hơn trong tiếp cận dịch vụ y tế. Nhưng tôi cho rằng, trao thêm quyền lựa chọn cũng đồng nghĩa với yêu cầu người bệnh phải được cung cấp thông tin đầy đủ hơn. Có quyền chọn bệnh viện nhưng không biết quyền lợi BHYT của mình đến đâu thì quyền lựa chọn ấy vẫn chưa trọn vẹn.
Từ những gì tôi quan sát trong môi trường y tế, có một thói quen mà người bệnh nên thay đổi: thường chỉ đến khi thanh toán mới hỏi "sao BHYT chi trả ít vậy?". Lúc ấy thì mọi việc gần như đã xong. Tôi nghĩ, chỉ cần người bệnh chủ động thêm một bước ngay từ đầu, rất nhiều băn khoăn có thể được giải quyết. Trước khi khám, hãy hỏi nhân viên tiếp đón hoặc bộ phận BHYT: Thẻ của tôi hưởng bao nhiêu phần trăm? Cơ sở này thuộc cấp khám chữa bệnh nào? Trường hợp của tôi có thuộc diện được hưởng 100% mức hưởng khi tự đi khám không? Nếu chỉ được hưởng 50% mức hưởng thì tỷ lệ thực tế của tôi là bao nhiêu? Những khoản nào được Quỹ BHYT thanh toán và khoản nào tôi phải tự chi trả?
Đặc biệt, nếu có ý định sử dụng dịch vụ theo yêu cầu, hãy hỏi trước về phần chênh lệch. Không phải cứ sử dụng dịch vụ theo yêu cầu là đồng nghĩa với việc "mất BHYT". Phần chi phí thuộc phạm vi được hưởng BHYT vẫn có thể được Quỹ BHYT thanh toán theo quy định; người bệnh tự chi trả phần chênh lệch do lựa chọn dịch vụ theo yêu cầu. Tôi rất muốn người bệnh hình thành thói quen hỏi câu này: "Khoản nào bảo hiểm trả, khoản nào tôi trả?" Đó là một câu hỏi hoàn toàn chính đáng.
Đừng 'sợ' hai chữ trái tuyến
Làm công việc pháp chế trong môi trường y tế cho tôi một cảm nhận khá rõ: một chính sách chỉ thực sự đi vào cuộc sống khi người thực hiện và người thụ hưởng cùng hiểu được tinh thần của nó. Bệnh viện hiểu quy định nhưng người bệnh không hiểu thì vẫn phát sinh tranh cãi. Người bệnh hiểu quyền lợi nhưng cơ sở y tế giải thích không thống nhất thì vẫn có thể phát sinh khiếu nại. Vì vậy, bên cạnh việc hoàn thiện quy định, tôi cho rằng cần đầu tư nhiều hơn cho khâu giải thích chính sách tại cơ sở khám chữa bệnh.
Tôi hình dung, ngay khi người bệnh xuất trình thẻ BHYT, hệ thống có thể hiển thị bằng ngôn ngữ thật đơn giản: Mức hưởng của bạn: 80%. Trường hợp hiện tại: khám ngoại trú, tự đi khám. Tỷ lệ Quỹ BHYT dự kiến thanh toán: 40% đối với chi phí thuộc phạm vi hưởng. Dịch vụ ngoài phạm vi: người bệnh tự thanh toán.
Chỉ vài dòng như vậy có thể giúp người bệnh hiểu vấn đề nhanh hơn rất nhiều so với việc đưa cho họ một văn bản pháp luật rồi nói "chị đọc quy định này". Chúng ta đang nói rất nhiều về chuyển đổi số trong y tế. Theo tôi, một trong những giá trị thiết thực nhất của chuyển đổi số chính là biến những quy định phức tạp thành thông tin mà người bệnh có thể hiểu ngay khi họ cần.
Có một cách nghĩ cũ mà tôi cho rằng cũng cần thay đổi. Đó là cứ nghe "trái tuyến" là người bệnh nghĩ mình chắc chắn chịu thiệt. Thực tế không đơn giản như vậy. Chính sách mới không phải là "đi đâu cũng được thanh toán như nhau". Nhưng cũng không còn là câu chuyện cứ khác nơi đăng ký ban đầu thì người bệnh mặc nhiên mất quyền lợi. Mức hưởng phụ thuộc vào nhiều yếu tố: đối tượng tham gia BHYT, nơi khám, cấp chuyên môn kỹ thuật, hình thức khám chữa bệnh, tình trạng bệnh và phạm vi chi phí được hưởng. Vì vậy, "trái tuyến" không phải một mức hưởng; nó chỉ là một yếu tố trong bài toán xác định quyền lợi BHYT. Đây là điểm tôi nghĩ người dân nên nhớ.
Một chiếc thẻ BHYT chỉ thật sự có giá trị khi người cầm nó biết mình được hưởng gì
Có thể sau khi đọc đến đây, nhiều người vẫn thấy các tỷ lệ 80%, 95%, 100%, 50%, 40%... hơi rối. Điều đó hoàn toàn dễ hiểu. Chính sách BHYT là một lĩnh vực phức tạp vì nó phải cân bằng nhiều yếu tố: quyền lợi người bệnh, khả năng của Quỹ BHYT, tổ chức hệ thống khám chữa bệnh và yêu cầu quản lý chi phí. Người dân không nhất thiết phải trở thành chuyên gia BHYT. Nhưng mỗi người nên biết quyền lợi cơ bản của chính mình. Bởi khi bệnh tật xảy ra, điều người ta cần không chỉ là một bệnh viện tốt. Họ còn cần biết mình có thể tiếp cận bệnh viện ấy như thế nào và phải chuẩn bị bao nhiêu tiền.
Theo tôi, đó cũng là ý nghĩa sâu xa của việc minh bạch chính sách. Một chính sách an sinh tốt không chỉ nằm trong những điều khoản được ban hành. Nó phải hiện diện trong khoảnh khắc một người bệnh đứng trước quầy tiếp đón và biết rõ: Mình được hưởng gì. Mình phải trả gì. Và mình có quyền lựa chọn gì. Vì thế, nếu đang có thẻ BHYT, hãy đừng chỉ cất nó trong ví. Hãy dành vài phút tìm hiểu mức hưởng của mình, nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu và những trường hợp có thể tự đi khám mà vẫn được hưởng quyền lợi.
Nếu chuẩn bị đi khám trái tuyến, đừng chỉ hỏi: "BHYT có thanh toán không?" Hãy hỏi đầy đủ hơn: "BHYT thanh toán theo tỷ lệ nào, tính trên khoản chi phí nào và tôi dự kiến phải tự trả bao nhiêu?" Một câu hỏi thêm trước khi khám có thể giúp người bệnh bớt rất nhiều bất ngờ sau khi cầm hóa đơn. Và với BHYT, đôi khi hiểu đúng một con số cũng là một cách tự bảo vệ quyền lợi của mình.