Theo bản kết luận điều tra bổ sung lần 2, kết quả điều tra bổ sung đối với bị can Hoàng Công Lương tốt nghiệp Trường đại học Y Dược thuộc Đại học Thái Nguyên, được tuyển dụng và phân công công việc tại Khoa Hồi sức tích cực theo Quyết định số 256/QĐ-BVĐKT-TC ngày 16/5/2011 của Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình, là bác sĩ chuyên khoa I tại Khoa Hồi sức tích cực cho đến ngày 23/7/2018 được điều động tới làm việc tại Phòng Công nghệ thông tin BVĐK tỉnh Hòa Bình theo Quyết định số 116/QĐ-BVĐKT.
Với căn cứ Hoàng Công Lương là bác sĩ có đủ điều kiện hành nghề về kỹ thuật thận nhân tạo và chữa bệnh độc lập. Tại Công văn số 1084/SYT-NVY ngày 16/8/2018 của Sở Y tế tỉnh Hòa Bình có nêu: Việc Hoàng Công Lương ký bên cạnh chữ ký của bác sĩ Huyền, Linh trong các bệnh án là để xác nhận việc khám và ra y lệnh của bác sĩ Huyền, Linh”. Do đó, xác định Hoàng Công Lương là bác sĩ có trách nhiệm cao nhất trong việc ra y lệnh chạy thận nhân tạo trong ca chạy lọc thận ngày 29/5/2017 tại Đơn nguyên lọc thận máu.
BS. Hoàng Công Lương.
Với các tài liệu hệ thống lọc máu RO vừa mới sửa chữa ngày 28/5/2017 chưa lấy mẫu nước để xét nghiệm theo tiêu chuẩn AAMI, Phòng Vật tư thiết bị y tế chưa nghiệm thu, chưa làm xong các thủ tục bàn giao cho Đơn nguyên lọc máu, nước RO không được người có chuyên môn là kỹ sư, kỹ thuật viên tiến hành kiểm tra chất lượng theo quy định, chưa được Trưởng khoa cho ý kiến chỉ đạo, chỉ nghe theo điều dưỡng Đồ Thị Điệp, Nguyễn Thị Hậu - những người không có trách nhiệm trong đảm bảo chất lượng nước thông báo về việc Phòng Vật tư đã bàn giao hệ thống lọc nước RO2, đồng hồ đo độ dẫn điện của nước báo chỉ số trong giới hạn cho phép thì Hoàng Công Lương đã ra y lệnh và xác nhận y lệnh của bác sĩ khác để tiến hành việc chạy lọc thận đối với 18 bệnh nhân, dẫn đến hậu quả đặc biệt nghiêm trọng. Về ý thức chủ quan, Hoàng Công Lương không thấy trước được khả năng gây ra hậu quả nêu trên. Mặc dù với trình độ được đào tạo, kiến thức của bản thân, vai trò của bác sĩ điều trị, cũng như sự an toàn của người bệnh thì Hoàng Công Lương phải thấy trước và có thể thấy trước hậu quả đó.
Xét thấy hành vi phạm tội của Hoàng Công Lương đã đủ yếu tố cấu thành tội Vô ý làm chết người với lỗi vô ý cẩu thả, ngày 22/8/2018, Cơ quan Cảnh sát điều tra đã ra quyết định thay đổi quyết định khởi tố bị can số 10/PC45 đối với bị can Hoàng Công Lương nay khởi tố về tội Vô ý làm chết người theo quy định tại Điều 98 BLHS năm 1999 nay là Điều 128 BLHS năm 2015.
Đối với ông Trương Quý Dương, kết luận bổ sung lần 2 cũng nêu rõ: Ông Dương trong quá trình thực hiện chức trách, nhiệm vụ được giao đã thành lập đơn nguyên lọc máu để thực hiện chạy thận cho bệnh nhân khi chưa có quy định và cho đơn nguyên hoạt động lọc máu khi chưa đủ điều kiện theo quy định. Ông Dương thiếu trách nhiệm trong việc kiểm tra giám sát, buông lỏng quản lý để cấp dưới làm sai quy định trong việc sử dụng hệ thống lọc nước RO2 một cách có hệ thống dẫn đến hậu quả nghiêm trọng.
Đối với ông Đỗ Anh Tuấn, Giám đốc Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn, đã ký kết hợp đồng 315 ngày 25/5/2017 với BVĐK tỉnh Hòa Bình với tư cách là đại diện Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn. Việc ký kết hợp đồng trên là đúng quy định. Tuy nhiên, việc Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn ký hợp đồng số 05 ngày 25/5/2017 với Công ty TNHH Trâm Anh nhưng chưa được sự đồng ý của BVĐK tỉnh Hòa Bình đã vi phạm việc chuyển giao nghĩa vụ theo Quyết định 370 Bộ luật Dân sự. Do đó, trong vụ án này, Công ty cổ phần dược phẩm Thiên Sơn phải liên đới chịu trách nhiệm bồi thường thiệt hại đối với hậu quả xảy ra.
Ngoài ra, bản kết luận bổ sung lần 2 còn nêu rõ hành vi của từng bị can bị khởi tố trong vụ án cũng như những cá nhân liên quan.
- Bị cáo Bùi Mạnh Quốc (Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh) được thuê sửa chữa hệ thống lọc nước RO dùng tại BVĐK tỉnh Hòa Bình nhưng để tồn tại axit trong hệ thống. Không kiểm tra việc Quốc sửa chữa, không lấy mẫu xét nghiệm mẫu nước nhưng bị cáo Trần Văn Sơn (cán bộ Phòng Vật tư bệnh viện) vẫn thông báo cho điều dưỡng về việc hệ thống có thể sử dụng bình thường.
- Ngày 29/5/2017, bị cáo Hoàng Công Lương không kiểm tra, không báo cáo kết quả sửa chữa cho cấp trên mà ra y lệnh chạy thận cho 18 bệnh nhân. 9 người trong số này tử vong do hóa chất trong nước cao gấp 260 lần mức cho phép.
- Từ 15-30/5, TAND TP. Hòa Bình xét xử 3 bị cáo vụ chạy thận làm 9 bệnh nhân tử vong. Phiên tòa kéo dài liên tục hơn 10 ngày. Khi luận tội, đại diện VKS đề nghị Hoàng Công Lương 30-36 tháng tù treo, Trần Văn Sơn 4-5 năm tù và Bùi Mạnh Quốc bị đề nghị mức án 5-6 năm tù.
- Ngày 5/6, HĐXX quyết định trả hồ sơ để điều tra bổ sung.
- Ngày 4/7, Công an tỉnh Hòa Bình khởi tố thêm 2 bị can Hoàng Đình Khiếu (Phó Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình) và ông Trần Văn Thắng (nguyên Trưởng phòng Vật tư BVĐK tỉnh Hòa Bình) về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng.
- Ngày 23/8, CQĐT khởi tố ông Trương Quý Dương (nguyên Giám đốc BVĐK tỉnh Hòa Bình) về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng.