Kẻ thù câm lặng

Nếu như xuất huyết não luôn luôn được dự phòng ở những bệnh nhân có tăng huyết áp, xơ vữa động mạch thì xuất huyết não do vỡ dị dạng động - tĩnh mạch (Arteriovenous malformation), trong đại đa số các trường hợp, chỉ được biết đến nguyên nhân khi “quả mìn” đã nổ.

Bình thường, máu từ động mạch phải qua một hệ thống mao mạch dày đặc, làm nhiệm vụ trao đổi chất và ôxy trước khi nối thông với hệ tĩnh mạch để trở về tim. Dị dạng động - tĩnh mạch xảy ra khi động mạch nối thông trực tiếp với tĩnh mạch mà không có hệ thống mao mạch, vì vậy còn được gọi là thông động - tĩnh mạch (arteriovenous fistule). Đoạn tiếp nối này tạo thành những búi mạch, phồng to, thành giãn mỏng, rất dễ vỡ gây xuất huyết tại chỗ.

Dị dạng động - tĩnh mạch não là bệnh bẩm sinh, hình thành một đám rối mạch máu bất thường trong não, nối thông động mạch và tĩnh mạch não, không đi qua hệ mao mạch bình thường của não, không cấp máu cho nhu mô não, khi vỡ gây đột quỵ chảy máu não.

Bệnh thường không có triệu chứng

Dị dạng động - tĩnh mạch não phát triển theo thời gian, tồn tại không triệu chứng trong nhiều năm và được phát hiện chủ yếu ở độ tuổi 45 trở xuống trong 3 tình huống: chảy máu não (50 - 60%), đau đầu, động kinh (40 - 45%), hoặc tình cờ (5 - 10%). Một số bệnh nhân được phát hiện bệnh khá muộn (60 - 70 tuổi).

Có tới 80% dị dạng động - tĩnh mạch não là không biểu hiện triệu chứng. Chẩn đoán nguyên nhân tử vong chỉ rõ sau khi mổ tử thi trong nhiều trường hợp. 2/3 các ca dị dạng động - tĩnh mạch não biểu hiện ban đầu bằng triệu chứng xuất huyết não (gây đột quỵ chảy máu não): bệnh nhân đột nhiên cảm thấy đau đầu dữ dội; mắt mờ hoặc mất thị lực; buồn nôn, nôn; liệt các dây thần kinh sọ, liệt chi; rối loạn ý thức, hôn mê, có trường hợp biểu hiện co cứng mất vỏ hoặc cơn duỗi cứng mất não, hôn mê sâu, đồng tử giãn to, thở ngáy... nếu khối xuất huyết não lớn hoặc có vị trí ở những nơi quan trọng trong não. Một số các triệu chứng khác khi búi mạch dị dạng chưa vỡ bao gồm co giật kiểu động kinh (46%); đau đầu (34%); các thiếu sót thần kinh (21%) do hiệu ứng choán chỗ (khi búi phồng phát triển quá to chèn ép hoặc gây phù nề tổ chức chung quanh) và có thể có thiếu máu cục bộ não khu vực cận búi phồng do hiện tượng “ăn cắp” máu của búi phồng (máu dồn đến búi phồng quá nhiều dẫn đến thiếu máu nuôi khu vực khác).

Xác định dị dạng động - tĩnh mạch não

Chẩn đoán dị dạng động - tĩnh mạch não dựa vào các biểu hiện lâm sàng có tính chất gợi ý như đau đầu dữ dội, co giật không rõ nguyên nhân hoặc muộn hơn, xuất huyết trong nhu mô não ở người trẻ, không có tiền căn tăng huyết áp... Các đối tượng này sẽ được chỉ định chụp cộng hưởng từ não và mạch máu não (MRI và MRA), chụp cắt lớp đa dãy (MSCT) hoặc chụp mạch não số hóa xóa nền (DSA) để xác định vị trí và kích thước búi phồng của dị dạng động tĩnh mạch não.

Phương pháp xử trí

Khi đã xác định được bệnh nhân có dị dạng động - tĩnh mạch não, các phương pháp điều trị triệt căn sẽ được đặt ra. Các phương pháp này bao gồm phẫu thuật mở hộp sọ, vào vùng có dị dạng động - tĩnh mạch, kẹp và cắt bỏ búi mạch dị dạng. Phương pháp chiếu tia xạ (phẫu thuật tia xạ) vào vùng có búi mạch dị dạng nhiều lần làm búi mạch teo nhỏ, xơ hóa. Thứ ba là phương pháp can thiệp mạch qua da: dùng một ống thông đi từ động mạch đùi lên động mạch não, tới chỗ búi mạch dị dạng sau đó sử dụng chất gây tắc là keo gây tắc mạch búi phồng. Chỉ định nút mạch đối với những búi phồng có kích thước nhỏ hơn 1cm và được cấp máu bởi một động mạch duy nhất. Cũng có thể phối hợp các phương pháp nói trên để tăng hiệu quả điều trị, ví dụ như gây tắc làm nhỏ búi phồng tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc chiếu tia xạ gây xơ hóa búi phồng trước khi can thiệp nút mạch. Tùy tình trạng toàn thân và tổn thương của mỗi bệnh nhân, phương pháp và kế hoạch điều trị sẽ được lựa chọn một cách phù hợp nhất. Nếu là dị dạng động - tĩnh mạch não chưa vỡ, cần nằm viện 3 - 5 ngày sau điều trị nút mạch. Ngược lại, nếu là dị dạng động tĩnh mạch não đã vỡ: cần nằm viện 7 - 14 ngày, thậm chí lâu hơn để điều trị và theo dõi các rối loạn do chảy máu gây ra.

Sau khi can thiệp thành công, bệnh nhân cần được điều trị phục hồi chức năng và tư vấn cẩn thận trước khi trở về cộng đồng.

Khi búi phình đã bị vỡ gây xuất huyết trong nhu mô não, các biện pháp hồi sức tích cực phải được tiến hành: đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, nước điện giải, thăng bằng kiềm toan, chống tăng áp lực nội sọ, kiểm soát huyết áp. Khi bệnh nhân đã ổn định, xét chỉ định chụp mạch xác định búi phồng và tiến hành phẫu thuật hoặc nút mạch.

Nói chung, việc cần làm là xác định được bệnh nhân có dị dạng động tĩnh mạch não khi búi phình chưa vỡ ở các đối tượng có yếu tố nguy cơ. Một khi búi phình đã vỡ gây xuất huyết trong não, việc điều trị sẽ gặp nhiều khó khăn và nếu bệnh nhân không tử vong thì cũng sống với những di chứng nặng nề về thần kinh.

TS. BS. Vũ Đức Định