Các trường hợp không được Quỹ BHYT thanh toán
Theo dự thảo, Quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở KCB theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Quỹ BHYT thanh toán trong trường hợp chỉ định thuốc phù hợp với chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép hoặc hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế. Trường hợp không có chỉ định trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được cấp phép, không có trong hướng dẫn chẩn đoán điều trị của Bộ Y tế nhưng cần thiết trong điều trị và không có thuốc thay thế, Bộ Y tế sẽ lập Hội đồng để xem xét cụ thể từng trường hợp.
Cũng theo dự thảo, Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp: Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, khám bệnh, ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành; Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước hoặc các nguồn khác chi trả; Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học; Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền.
Quy định đối với nhóm thuốc điều trị ung thư
Theo dự thảo, các dạng đồng phân hóa học khác hoặc các dạng muối khác của hoạt chất (kể cả dạng đơn chất và dạng phối hợp đa chất, trừ vitamin và khoáng chất) có trong danh mục thuốc đều được quỹ BHYT thanh toán nếu có cùng tác dụng điều trị với dạng hóa học hay tên thuốc ghi trong danh mục thuốc.
Thuốc được xếp nhóm này dùng điều trị bệnh thuộc nhóm khác được quỹ BHYT thanh toán nếu có chỉ định như đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.
Trường hợp theo chỉ định chuyên môn, người bệnh chỉ sử dụng một phần lượng thuốc trong đơn vị đóng gói nhỏ nhất (ví dụ: thuốc dùng trong chuyên khoa nhi, chuyên khoa ung bướu) và lượng thuốc còn lại không thể sử dụng được (ví dụ: không có người bệnh có cùng chỉ định, lượng thuốc còn lại không đủ liều lượng, quá thời hạn bảo quản của thuốc) thì quỹ BHYT thanh toán toàn bộ theo giá của đơn vị đóng gói nhỏ nhất.
Các thuốc có ký hiệu dấu (*) là thuốc phải được hội chẩn trước khi sử dụng. Trường hợp cấp cứu phải hội chẩn chậm nhất vào ngày làm việc tiếp theo. Trường hợp thuốc kháng sinh có ký hiệu dấu (*) được quỹ BHYT thanh toán khi thực hiện đúng quy trình hội chẩn khi kê đơn theo quy định về hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh trong bệnh viện của Bộ Y tế.
Đối với các thuốc trong nhóm điều trị ung thư, chỉ được sử dụng điều trị ung thư tại các cơ sở KCB có chức năng điều trị ung thư (bao gồm cơ sở ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân; các khoa, đơn vị ung bướu, huyết học truyền máu và y học hạt nhân trong viện, bệnh viện chuyên khoa hoặc đa khoa) và phải do bác sĩ được cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn là ung bướu hoặc huyết học truyền máu chỉ định.
Trường hợp sử dụng điều trị các bệnh khác không phải ung thư: quỹ BHYT thanh toán theo đúng hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế hoặc của bệnh viện. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị thì phải hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa ung bướu. Trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị và không có bác sĩ chuyên khoa ung bướu phải được hội chẩn dưới sự chủ trì của lãnh đạo bệnh viện trước khi chỉ định sử dụng.