Thông tư này có hiệu lực từ ngày 1/8/2019, hướng dẫn việc tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm y tế (BHYT) về: Thẩm định điều kiện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu. Chuyển thực hiện dịch vụ xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng (sau đây gọi chung là dịch vụ cận lâm sàng). Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT cho các trường hợp đặc biệt khác theo quy định tại Điểm c Khoản 1 Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13.
Theo đó, ngoài các trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 02 Điều 31 Luật BHYT được sửa đổi, bổ sung theo quy định của Luật số 46/2014/QH13, người có thẻ BHYT sẽ được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh trong các trường hợp:
Người bệnh có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả kinh phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở (trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến) nhưng chưa được thanh toán số tiền cùng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Trường hợp dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin về thẻ BHYT.
Trường hợp người bệnh không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do tình trạng cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.
Với những trường hợp này, BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chịu trách nhiệm thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo mức hưởng trong phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT.
Ngoài ra, tại Thông tư số 09/2019/TT-BYT, việc thẩm định điều kiện của cơ sở khám, chữa bệnh để ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT ban đầu đối với cơ sở khám, chữa bệnh đã được Sở Y tế công bố theo quy định tại Điều 13 Thông tư số 40/2015/TT-BHYT ngày 16/11/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT chỉ áp dụng đối với các trường hợp: Lần đầu đề nghị ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT ban đầu; sau khi đã chấm dứt hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT ban đầu.
Nội dung thẩm định gồm việc đối chiếu giữa hồ sơ ký hợp đồng KCB BHYT ban đầu với các quy định tại Khoản 1 Điều 16 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT (hồ sơ gồm: Công văn đề nghị ký hợp đồng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bản sao giấy phép hoạt động khám bệnh, chữa bệnh do cơ quan nhà nước có thẩm quyền cấp cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Bản chụp có đóng dấu của cơ sở đối với quyết định phân hạng bệnh viện của cấp có thẩm quyền (nếu có) hoặc quyết định về tuyến chuyên môn kỹ thuật của cấp có thẩm quyền đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ngoài công lập; Danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế, danh mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế được cấp có thẩm quyền phê duyệt bằng văn bản hoặc bản điện tử. Bên cạnh đó, cũng thẩm định, đối chiếu thông tin về danh sách nhân lực đăng ký hành nghề tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh với danh sách được công bố trên Cổng Thông tin điện tử của Bộ Y tế hoặc Trang Thông tin điện tử của Sở Y tế.
BHXH tỉnh, thành phố có trách nhiệm thẩm định trong thời hạn quy định tại Khoản 1 Điều 18 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cụ thể: Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi 01 bộ hồ sơ theo quy định tại Điều 16 số 146/2018/NĐ-CP đến cơ quan BHXH. Trong thời hạn 30 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ (theo ngày ghi trên dấu công văn đến), cơ quan BHXH phải thực hiện xong việc xem xét hồ sơ và ký hợp đồng; trường hợp không đồng ý ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì phải có văn bản trả lời và nêu rõ lý do.