Theo đó, tài liệu này hướng dẫn kỹ thuật nghiệp vụ cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan BHXH, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tham khảo sử dụng trong quá trình lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và xác định số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán.
Việc lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT và việc xác định số chi khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán phải thực hiện theo đúng quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP ngày 01/7/2025 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều Luật BHYT.
Theo Bộ Y tế, tài liệu này cũng có thể được tham khảo trong việc rà soát, xác định các chi phí vượt dự kiến chi được Quỹ BHYT thanh toán của năm 2024 nhưng phải bảo đảm tuân thủ theo đúng quy định tại Nghị định số 75/2023/NĐ-CP ngày 19/10/2023 của Chính phủ.
Bộ Y tế hướng dẫn mới nhất lập dự kiến chi, điều chỉnh dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT.
Tài liệu hướng dẫn cũng nêu cụ thể, trước ngày 15/7 hằng năm, cơ sở khám, chữa bệnh lập dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT của năm kế hoạch (năm n 1) gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, đồng thời gửi tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (Sở Y tế) nơi ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc Sở Y tế, cơ sở y tế tư nhân trên địa bàn hoặc gửi cơ quan quản lý y tế của bộ, ngành đối với cơ sở khám, chữa bệnh trực thuộc bộ, ngành để biết và cùng theo dõi.
Về việc xác định số chi khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán, hằng tháng, cơ quan BHXH có trách nhiệm chủ động rà soát, phát hiện và gửi thông tin cảnh báo kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT về các chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong tháng, trong quý tăng cao so với mức chi phí bình quân của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm thực hiện chủ động, kịp thời rà soát, kiểm tra các chi phí khám, chữa bệnh BHYT tăng cao tại cơ sở theo kiến nghị, cảnh báo của cơ quan BHXH; xác định nguyên nhân chủ quan, khách quan, xây dựng và tổ chức thực hiện các giải pháp để khắc phục các nguyên nhân chủ quan, bất cập (nếu có), gửi văn bản thông báo về việc rà soát và các giải pháp khắc phục đã triển khai tới cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng.
Lưu ý, trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày cơ quan BHXH thông báo số quyết toán quý IV và số chi vượt dự kiến chi, cơ sở khám, chữa bệnh rà soát, có văn bản thuyết minh các nguyên nhân tác động đến số chi khám, chữa bệnh BHYT vượt so với số dự kiến chi, gửi cơ quan BHXH nơi ký hợp đồng và Sở Y tế nơi ký hợp đồng.
Cơ quan BHXH chủ trì, phối hợp với Sở Y tế và cơ sở khám, chữa bệnh rà soát các nguyên nhân tác động đến việc vượt số dự kiến chi khám, chữa bệnh BHYT theo thuyết minh của cơ sở khám, chữa bệnh.
Rà soát các chi phí tăng cao và nội dung thuyết minh, các giải pháp của cơ sở khám, chữa bệnh đối với các chi phí tăng cao hơn so với mức tăng bình quân của các cơ sở khám, chữa bệnh cùng cấp chuyên môn kỹ thuật, cùng loại hình cơ sở khám, chữa bệnh đa khoa hoặc chuyên khoa trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương hoặc toàn quốc hoặc tăng hơn mức tăng bình quân của cơ sở khám, chữa bệnh đó cùng kỳ năm trước.
Rà soát các kết luận kiểm tra, thanh tra, kiểm toán, xử phạt vi phạm hành chính (nếu có) có liên quan tới chi phí khám, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám, chữa bệnh; Trên cơ sở rà soát các nội dung nêu trên, thống nhất xác định các chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt số dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán theo nguyên tắc quy định tại Điều 65 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP;
Cơ quan BHXH thực hiện quyết toán, thanh toán cho cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định của pháp luật. Trường hợp không thống nhất được chi phí khám, chữa bệnh BHYT vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán, cơ sở khám, chữa bệnh kiến nghị BHXH cấp tỉnh, Sở Y tế để xem xét hoặc tổng hợp gửi Bộ Y tế để giải quyết theo quy định của pháp luật.
Thời gian rà soát, xác định các khoản chi vượt dự kiến chi được quỹ BHYT thanh toán chậm nhất từ ngày 16/3 (thời điểm chậm nhất cơ quan BHXH thông báo kết quả giám định và số quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT quý IV cho cơ sở khám, chữa bệnh theo quy định tại Điều 32 Luật BHYT) cho đến hết ngày 31/5 hàng năm.
