Phản vệ có thể xuất hiện sau vài phút thường là trong vòng giờ đầu tiên sau khi bệnh nhân tiếp xúc với dị nguyên. Thuốc cản quang được xem như là một trong những dị nguyên gây phản vệ nghiêm trọng nhất trong bệnh viện.
Mỗi năm tại toàn thế giới có hơn 70 triệu thăm dò chẩn đoán hình ảnh có sử dụng thuốc cản quang, riêng ở Mỹ có ít nhất 10 triệu người. Các thăm dò chẩn đoán hình ảnh bao gồm: chụp tủy, chụp mạch (chụp mạch não), chụp tĩnh mạch, chụp tiết niệu, chụp đường mật ngược dòng (ERCP), chụp khớp gối, chụp CLVT. Phản vệ xảy ra chủ yếu khi dùng thuốc cản quang dạng tiêm truyền tĩnh mạch.
Phát hiện sớm và xử trí kịp thời sốc phản vệ liên quan thuốc cản quang theo phác đồ là yêu cầu bắt buộc với các nhân viên y tế nói chung, đặc biệt là bác sĩ, kỹ thuật viên làm việc tại các đơn vị chẩn đoán hình ảnh nói riêng.
Adrenalin là thuốc cấp cấp cứu cơ bản trong sốc phản vệ do bất cứ dị nguyên nào, cho adrenalin chậm làm tình trạng sốc phản vệ nặng nề hơn có thể dẫn đến tử vong do trụy mạch và suy hô hấp. Không có chống chỉ định tuyệt đối giành cho Adrenalin, song thuốc này vẫn chưa được sử dụng đúng cách và triệt để trong cấp cứu sốc phản vệ. Nghiên cứu cho thấy 70% bệnh nhân sốc phản vệ có các triệu chứng rầm rộ cần ít nhất hai lần tiêm adrenalin.
Phản vệ thuốc cản quang
Phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang thường không liên quan đến liều và tốc độ tiêm thuốc, có thể xuất hiện ngay cả khi chỉ tiếp xúc với một lượng nhỏ dị thuốc cản quang. Kiểu phản ứng có thể được chia làm nhiều thể khác nhau. Quá mẫn tức thì và quá mẫn muộn, trong bài chúng ta bàn luận chủ yếu về quá mẫn tức thì. Triệu chứng của quá mẫn tức thì với thuốc cản quang: xuất hiện trong vòng một giờ, bừng mặt, ngứa mày đay cấp, phát ban, phù mạch, co thắt phế quản và thở rít, phù thanh quản và rút lõm lồng ngực, tụt huyết áp và sốc, mất ý thức.
1. Phát hiện nhanh phản vệ thuốc cản quang
Năm 2006, hội thảo về định nghĩa và xử trí phản vệ Hoa Kỳ, báo cáo lần thứ hai đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán phản vệ, chúng tôi xin tóm lại như sau: Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên (thuốc cản quang) từ vài phút đến vài giờ, xuất hiện ít nhất hai trong số các dấu hiệu sau đây:
(1) Các dấu hiệu da niêm mạc (phát ban toàn thân, ngứa khắp người, sưng nề môi-lưỡi-lưỡi gà)
(2) Dấu hiệu hô hấp bị tổn thương (khó thở, co thắt phế quản, rút lõm lống ngực, giảm lưu lượng đỉnh, giảm oxy hoá máu)
(3) Tụt huyết áp hoặc có các dấu hiệu của tụt huyết áp (giảm trương lực cơ, ngất, đái ỉa không tự chủ)
(4) Liên tục có biểu hiện triệu chứng dạ dày ruột (đau quặn bụng, nôn)
Trong đó triệu chứng ở da có thể không có hoặc không nhận biết được ở gần 20% các trường hợp. Nếu không có dấu hiệu da niêm mạc thì ít nhất phải có một trong hai dấu hiệu (2) hoặc (3).
Ở dấu hiệu (3), tụt huyết áp có nghĩa là huyết áp tối đa < 90 mmHg hoặc huyết áp tối đa sụt so với huyết áp cơ bản > 30%; với trẻ em phải theo bảng phân loại chi tiết sau: từ 1 tháng - 1 năm (< 70 mmHg); từ 1- 10 tuổi (70 mmHg 2 x tuổi); từ 11 tuổi trở lên giống người lớn (<90 mmHg) được gọi là tụt huyết áp.
Các xét nghiệm có thể làm
Xét nghiệm không được làm thường quy trong chẩn đoán phản vệ thuốc cản quang. Tuy nhiên trong một số trường hợp khó có thể liên quan đến pháp lí, cần phân biệt phản vệ nặng với một biến cố tim mạch. Các xét nghiệm tìm chỉ ra sự thay đổi bệnh lí của các tế bào mast và bạch cầu ưa kiềm. Các xét nghiệm có thể làm:
Xét nghiệm làm ngay sau bị phản vệ: lấy máu hoặc nước tiểu ngay sau khi phản vệ xảy ra càng sớm càng tốt có thể thấy tăng tryptase hoặc histamin đây là các hoá chất trung gian được giải phóng từ các nang của tế bào mast và ái kiềm, sự xuất hiện của chúng trong huyết thanh chứng tỏ có hoạt động mạnh phá vỡ các nang.
a. Tryptase (là một proteinase) có nửa đời sống 90 phút và có thể còn phát hiện được nhiều giờ sau phản vệ, nhưng thời điểm tăng cao nhất là giữa 30 phút đến 3 giờ sau biểu hiện triệu chứng.
b. Histamin được chuyển hoá nhanh hơn và chỉ xuất hiện thoảng qua trong máu. Tuy nhiên histamin hoặc sản phẩm giáng hoá của nó n-methylhistamin có thể được định lượng trong nước tiểu trong một thời gian kéo dài hơn, cần thu gom nước tiểu 24 giờ, lấy càng sớm càng tốt sau khi bị phản vệ. Về thực hành lâm sàng, với bệnh nhân phản vệ với thuốc cản quang, thực tế không được làm các thăm dò trên vì các xét nghiệm này có tăng cũng không thể hiểu hơn về cơ chế sinh lý bệnh gây nên phản vệ, cũng như có thể cho biết liệu khi bệnh nhân tiếp xúc trở lại với thuốc cản quang thì có bị phản vệ nữa hay không.
c. Test da được thực hiện bởi bác sỹ chuyên khoa dị ứng, lý tưởng là trong khoảng thời gian từ 2-6 tháng sau khi bị phản vệ. Kết quả test da có thể giúp định hướng chọn thuốc cản quang cho lần chụp tiếp theo.
Xử trí ban đầu phản vệ với thuốc cản quang
a. Các thao tác cần làm ngay
(1) Ngừng ngay tiêm, truyền thuốc cản quang
(2) Gọi người hỗ trợ
(3) Dùng thuốc adrenalin tiêm bắp
(4) Đặt bệnh nhân nằm ngửa đầu thấp, nếu khó thở hoặc có nôn thì đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler gác cao chân
(5) Thở oxy và đặt đường truyền tĩnh mạch
b. Phác đồ xử trí cấp cứu phản vệ giành cho người lớn
Điều trị quan trọng nhất và đầu tiên của phản vệ là adrenalin, không có chống chỉ định tuyệt đối nào của adrenalin trong bệnh cảnh phản vệ.
Nếu bệnh nhân bị xác định là ngừng tuần hoàn với biểu hiện mất ý thức đột ngột, mất mạch cảnh và ngừng thở. Cần tiến hành cấp phải cấp cứu ngừng tuần hoàn ABC ngay lập tức. Về phần này chúng tôi xin không trình bày ở đây.
Kiểm soát đường thở
Phải đặt nội khí quản ngay nếu như bệnh nhân có phù thanh môn, nếu chậm trễ có thể đến giai đoạn tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, lúc đó đặt nội khí quản sẽ rất khó ngay cả với người thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm; lúc đó mở khí quản cấp cứu có thể cần thiết.
Các biện pháp tiếp theo (làm nhanh chóng và đồng thời)
- Adrenalin 1 mg/ml: tiêm bắp 0,3-0,5 mg vào mặt trước bên của đùi là tốt nhất; có thể nhắc lại 5-15 phút nếu cần; nếu triệu chứng không cải thiện thì chuẩn bị Adrenalin truyền tĩnh mạch.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa tựa lưng phía sau nếu được, nâng cao chân
- Thở oxy mặt nạ 6 - 8 lít/ph (hoặc đạt oxy 100%)
- Truyền nhanh natriclorua 0,9% từ 1 đến 2 lít, có thể nhắc lại nếu vẫn còn tụt huyết áp (lưu ý truyền nhiều dịch có thể dịch bị thoát ra ngoài lòng mạch)
Xem xét các thuốc khác
- Albuterol: 2,5 – 5 mg khí dung với 3 ml nước muối sinh lý, có thể nhắc lại (nếu co thắt kháng với adrenalin)
- Kháng Histamin H1: Diphenhydramine 25-50 mg tiêm tĩnh mạch (chỉ giúp giải quyết ngứa và máy đay cấp)
- Kháng Histamin H2: Ranitidin 50 mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch
- Glucocorticoid: Methylprednisolone 125 mg x 1 ống, tiêm tĩnh mạch
Theo dõi liên tục: huyết áp và SpO2
Trường hợp triệu chứng sốc dai dẳng
Truyền Adrenalin: Mặc dù đã được tiêm bắp adrenalin, truyền dịch đủ, phải truyền liên tục adrenalin với liều 0,014 - 0,14 mcg//kg/phút (tối đa 0,14 - 0,5 mcg/kg/phút) bằng bơm tiêm điện, thay đổi liều theo huyết áp động mạch, nhịp tim, chức năng tim, và oxy máu.
Các thuốc khác như vasopressors hoặc glucagon hiện chưa phổ biến ở thị trường Việt Nam
Phác đồ cấp cứu phản vệ cho trẻ em
Triệu chứng phản vệ thường gặp nhất ở trẻ em là dấu hiệu da niêm mạc (đột ngột xuất hiện mày đay toàn thân, phù mạch, ban, ngứa). Tuy nhiên vẫn có 10 đến 20% trẻ phản vệ không có dấu hiệu da.
Dấu hiệu nguy hiểm: triệu chứng xuất hiện nhanh chóng, dấu hiệu suy hô hấp (khò khè, rút lõm lồng ngực, rít, khó thở, tăng công hô hấp, ho liên tục, tím tái), dấu hiệu giảm tưới máu tổ chức, loạn nhịp tim, tụt huyết áp, truỵ mạch
Xử trí cấp cứu
Thuốc đầu tay và quan trọng nhất trong điều trị phản vệ trẻ em vẫn là adrenalin. Không có chống chỉ định tuyệt đối của adrenalin trong bệnh cảnh phản vệ
Kiểm soát đường thở
Phải đặt nội khí quản ngay nếu như bệnh nhân có phù thanh môn, nếu chậm trễ có thể đến giai đoạn tắc nghẽn hoàn toàn đường thở, lúc đó đặt nội khí quản sẽ rất khó ngay cả với người thầy thuốc có nhiều kinh nghiệm; lúc đó mở khí quản cấp cứu có thể cần thiết.
Các biện pháp tiếp theo
- Adrenalin 1 mg/ml: tiêm bắp 0,01 mg/kg cân nặng (tối đa 0,5mg) vào mặt trước bên của đùi là tốt nhất; có thể nhắc lại 5-15 phút nếu cần; nếu dấu hiệu tưới máu cho tổ chức nghèo nàn, triệu chứng không đáp ứng thì chuẩn bị Adrenalin truyền tĩnh mạch.
- Đặt bệnh nhân nằm ngửa tựa lưng phía sau nếu được, nâng cao chân
- Thở oxy mặt nạ 6 - 8 lít/ph (hoặc đạt oxy 100%)
- Truyền nhanh natriclorua 0,9% với liều lượng 20ml/kg, đánh giá lại sau truyền nhanh và có thể nhắc lại 20 ml/kg, nếu vẫn còn tụt huyết áp (lưu ý truyền nhiều dịch có thể dịch bị thoát ra ngoài lòng mạch, theo dõi số lượng nước tiểu)
- Albuterol: nếu co thắt phế quản kháng với adrenalin, 0,15 mg/kg (tối đa 2,5 mg) khí dung với 3 ml nước muối sinh lý, có thể nhắc lại nếu cần
- Kháng Histamin H1: Diphenhydramine 1mg/kg (tối đa 40 mg) tiêm tĩnh mạch (chỉ giúp giải quyết ngứa và máy đay cấp)
- Kháng Histamin H2: Ranitidin 1mg/kg (tối đa 50 mg) tiêm tĩnh mạch
- Glucocorticoid: Methylprednisolone 1mg/kg (tối đa 125 mg), tiêm tĩnh mạch
Theo dõi liên tục: huyết áp, SpO2 liên tục, số lượng nước tiểu
Trường hợp triệu chứng sốc dai dẳng
Truyền Adrenalin: Mặc dù đã được tiêm bắp adrenalin, truyền dịch đủ, phải truyền liên tục adrenalin với liều 0,014 - 0,14 mcg/kg/phút (tối đa 0,14 - 0,5 mcg/kg/phút) bằng bơm tiêm điện, thay đổi liều theo đáp ứng.
Các thuốc khác như vasopressors hoặc glucagon hiện chưa có ở thị trường
Kết luận
Phản vệ là một biến chứng nặng nề trong thực hành lâm sàng, xuất hiện khi bệnh nhân được tiếp xúc với một dị nguyên, trong đó với thuốc cản quang được xem là dị nguyên hay gặp nhất. Hậu quả để lại có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Phát hiện sớm phản vệ với các dấu hiệu ngoài da, thay đổi hô hấp và thay đổi về huyết động (huyết áp và tưới máu tổ chức) là cần thiết và có tính chất quyết định trước khi tiến hành cấp cứu phản vệ. Adrenalin được xem là thuốc đầu tay và là thuốc quan trọng nhất trong cấp cứu phản vệ, thuốc không có chống chỉ định tuyệt đối trong hoàn cảnh phản vệ, hơn nữa việc dùng sớm giúp bệnh nhân phản vệ tránh chuyển sang giai đoạn sốc rối loạn chuyển hoá, khó hồi phục. Hộp chống sốc với đầy đủ các thuốc và dụng cụ thiết yếu cần được trang bị cho các khoa chẩn đoán hình ảnh, cũng như nhân viên thực hành tại khoa cũng cần được trang bị và cập nhật kiến thức thường xuyên để chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp phản vệ.
