Tuy thông tin này gây sốc cho công chúng, nhưng trong giới y khoa thì chẳng ai ngạc nhiên. Vấn đề là tìm cách giảm sai sót trong y khoa, và biện pháp có lẽ bắt đầu từ hệ thống.
Từ đâu mà các nhà nghiên cứu thuộc Đại học Johns Hopkins có con số này? Họ phân tích dữ liệu tử vong, kể cả chứng chỉ tử vong (death certificate), và lấy mẫu để phân tích sai sót y khoa trong 8 năm và đi đến một ước số qui mô. Họ ước tính rằng hơn 25% bệnh nhân nhập viện ở Mĩ chết vì sai sót y khoa. Con số 25% này tương đương với 250,000 bệnh nhân mỗi năm.
Cá nhân tôi thấy con số này quá cao, và thấy có vài nghi ngờ. Cần nói thêm rằng trước đây Viện Y khoa Mĩ (IoM) ước tính rằng tỉ lệ sai sót trong y khoa dẫn đến cái chết cho bệnh nhân là khoảng ~4%, tương đương với gần 100,000 tử vong. Một vài nghiên cứu khác thì cho ra tỉ lệ sai sót là khoảng 7-8%. Những khác biệt này chủ yếu là do định nghĩa thế nào là "sai sót y khoa" hay "medical error" (2). Có những trường hợp không dễ dàng phân định đó là sai sót y khoa hay chỉ là "tai nạn" (3). Nhưng dù là 4%, 8% hay 25% thì con số này vẫn nói lên một thực tế không thể bỏ qua: sai sót trong y khoa là một nguyên nhân quan trọng gây tử vong.
Bộ phận nào trong bệnh viện là nơi nguy hiểm nhất? Theo nghiên cứu của giáo sư Lucian Leape (Harvard, Mĩ) và bác sĩ Wilson (Úc), khoảng 40% tới 50% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng giải phẫu. Nơi "nguy hiểm" thứ hai là những khu điều trị (tức wards), chiếm 27% trong tổng số tai nạn. Những khu điều trị có kĩ thuật cao như ED (emergency department), ICU (intensive care unit) và khu sinh sản cũng là những nơi mà sai sót y khoa có thể xảy ra, nhưng ở một tỉ lệ thấp hơn (khoảng 3% tới 5%).
GS. Nguyễn Văn Tuấn.
Trong khi những lỗi lầm y khoa trong bệnh viện được điều tra tương đối có hệ thống, nhưng những lỗi lầm ở ngoài bệnh viện như trong các phòng mạch bác sĩ, các nhà dưỡng lão, v.v. lại ít khi được đề cập và nghiên cứu. Trong bài tường trình của bác sĩ Wilson, khoảng 8% các tai nạn y khoa xảy ra ở phòng mạch bác sĩ, khoảng 2-3% xảy ra tại nhà của bệnh nhân, và 1-2% tại các nhà dưỡng lão. Bệnh nhân càng lớn tuổi càng có nguy cơ bị tai nạn trong chữa trị, có lẽ vì người già thường có nhiều bệnh tật cùng một lúc hơn người trẻ tuổi. Vì số lượng bệnh nhân đến khám tại các phòng mạch tư nhiều hơn trong bệnh viện, người ta đoán rằng số tai nạn và thương tích còn nhiều hơn con số mà các nhà nghiên cứu đã công bố.
Ở nước ta, chưa có những nghiên cứu tương tự để biết qui mô của vấn đề. Tuy nhiên, nếu chấp nhận tỉ lệ tai nạn 7% (tần số trung bình ở Mĩ, Úc, Canada và Âu châu), với tổng số bệnh nhân điều trị nội trú 10 triệu (số liệu Bộ Y tế), chúng ta có thể ước tính rằng hàng năm con số bệnh nhân trải qua “tai nạn” y khoa ở nước ta là 700,000 trường hợp. Và, vẫn theo kinh nghiệm ở Mĩ (khoảng 14% “tai nạn” y khoa dẫn đến tử vong) có thể ước tính rằng nước ta có khoảng 100,000 bệnh nhân bị chết do sai sót y khoa hàng năm. Đó là một con số tử vong rất lớn, chiếm khoảng 15% tổng số tử vong của cả nước. Tuy nhiên, các ước tính này thấp hơn thực tế, vì chưa tính đến số bệnh nhân được điều trị ngoại trú (khoảng 5.511.000 bệnh nhân).
Các nước phương Tây rất quan tâm đến sai sót y khoa, và đưa vấn đề vào trong chương trình nghị sự của Quốc hội. Tổng thống Clinton từng trực tiếp chỉ đạo và điều hành các cuộc nghiên cứu khoa học về sai sót y khoa. Úc là một nước rất tự hào về an toàn y khoa, nhưng khi kết quả của một nghiên cứu vào giữa thập niên 1990s làm cho cả nước và giới y khoa bàng hoàng. Theo nghiên cứu này, 14% bệnh nhân nằm viện trải qua ít nhất là một sai sót y khoa. Các nhà nghiên cứu còn ước tính rằng mỗi năm, có khoảng 18.000 người Úc bị thiệt mạng và 50.000 người bị thương tật vĩnh viễn do những lỗi lầm trong bệnh viện gây ra và những lỗi lầm này có thể phòng ngừa. Từ thực tế này, Úc lập ra một uỷ ban chuyên trách về sai sót y khoa, không phải để tìm thủ phạm, mà để cải tiến hệ thống sao cho tốt hơn.
Tiếp cận vấn đề từ quan điểm hệ thống
Một trong những nghịch lí trong y học ngày nay là y khoa càng ngày càng hiểu nhiều về bệnh lí và cách điều trị, thì lại càng không biết nhiều về cách tự chữa lấy lỗi lầm của chính mình! Điều này đúng vì một quan điểm có tính truyền thống trong y khoa cho rằng sai sót là tội lỗi. Trong các trường y, sinh viên thường được dạy không được nhầm lẫn, vì giới y khoa Tây phương cho rằng nhầm lẫn là tội lỗi, là sự thiếu sót về đạo đức nghề nghiệp. Điều này cũng có nghĩa là người thầy thuốc không muốn, hay không có can đảm, nói về nhầm lẫn của mình hay đồng nghiệp, bởi vì nó quá đau lòng. Cố nhiên, đó là một quan niệm rất ư là thụ động, sai lầm, và có khi nguy hiểm.
Ảnh minh họa.
Hiện nay, mỗi khi có sai sót và sự cố xảy ra, người ta thường nhắm đến cá nhân. Cách giải quyết này chú trọng vào cá nhân (bác sĩ, nhà giải phẫu, y tá, dược sĩ, v.v.) và cho rằng lỗi lầm là do sự sai lệch trong quá trình suy tính, như lãng quên, thiếu chú ý, thiếu động cơ thúc đẩy, bất cẩn, cẩu thả, và liều lĩnh. Cách làm giảm những hành động này, do đó, thường tập trung vào việc trừng phạt (cảnh cáo, cách chức kiện cáo). Nói cho cùng, người ta thích khiển trách, đổ thừa cho nhau, vì việc làm đó thường mang lại cho họ một sự thỏa mãn cá nhân. Anh phạm lỗi, tôi không phạm lỗi; suy ra, tôi là người tốt, giỏi hơn anh. Vì tính đơn giản của nó, quan điểm cá nhân trên rất phổ biến trong mọi ngành nghề, kể cả y khoa, rất lâu đời, thậm chí đã trở thành truyền thống.
Nhưng cách giải quyết trên thường không đem lại hiệu quả cao. Một cách giải quyết vấn đế tốt hơn là xem xét đến hệ thống vận hành của bệnh viện. Theo quan điểm mới, sai sót y khoa là một hệ quả (thay vì nguyên nhân), xuất phát không hẳn hoàn toàn từ con người mà là từ hệ thống tổ chức. Vì thế, theo quan điểm này, khó mà thay đổi điều kiện con người (tức biến con người thành một cái máy), và cách giảm lỗi lầm hữu hiệu nhất là thay đổi guồng máy tổ chức. Và do đó, muốn thay đổi hệ thống chăm sóc, thay vì chú trọng vào việc tìm lỗi phải từ cá nhân, các nhà nghiên cứu lâm sàng đang tìm cách sửa đổi lề lối tổ chức và vận hành của các bộ phận có quan hệ tới việc chăm sóc, chữa trị các bệnh nhân với bệnh nặng và khẩn cấp.
Bệnh viện ngày nay đã dần dần biến thành những trung tâm cấp cứu, chuyên chữa trị những bệnh ngặt nghèo. Điều này có nghĩa là bệnh nhân nhập viện thường ở trong một tình trạng nguy kịch và nguy cơ bị tử vong cũng cao hơn các nơi khác. Trong những trường hợp khẩn cấp, kinh nghiệm cho thấy những dấu hiệu lâm sàng quan trọng có liên hệ đến tính mạng bệnh nhân như sự suy yếu của hệ thống hô hấp, tuần hoàn có khi bị bỏ lơ , suy diễn sai, hay không được quản lí tới nơi tới chốn bởi bác sĩ và y tá. Theo một nghiên cứu vào thập niên 1980s, có đến 60% tới 84% trường hợp bệnh nhân bị ngừng tim (cardiac arrest) đã có những dấu hiệu suy giảm về áp huyết, hệ thống hô hấp, và thậm chí hôn mê trước đó khoảng 8 giờ, nhưng lại không được quan tâm đúng mức và không có biện pháp gì để đối phó với tình hình nguy kịch đó. Nói cách khác, có đến 60% tới 80% trường hợp ngừng tim có thể cứu được nếu nhân viên y tế theo dõi và có biện pháp cấp cứu kịp thời. Điều này nói lên sự thiếu nhịp nhàng, thiếu tổ chức trong các bệnh viện, mà đặc biệt là ở các khu cấp cứu.
Ở Úc, một số bệnh viện lớn có những "biệt đội" như MET (Medical Emergency Team) sẵn sàng cấp cứu 24/24 khi biến cố xảy ra trong bệnh viện. MET là một ý tưởng của một ông bạn tôi là chuyên gia nổi tiếng về ICU. Trước đây, ông và tôi từng có thời gian thiết kế và có tài trợ để làm nghiên cứu về MET và thấy cách làm này có hiệu quả tốt cứu sống bệnh nhân và giảm tỉ lệ tử vong trong bệnh viện.
Hệ thống y tế, cũng giống như bất cứ hệ thống nào khác, chỉ an toàn khi nào sai sót được ghi nhận như là một điều không thể tránh khỏi, và hệ thống y tế được tổ chức sao cho tối thiểu hóa sai sót và hệ quả. Thay vì tập trung vào những đổ lỗi cho cá nhân người thầy thuốc, hay đi tìm những câu trả lời cho những câu hỏi sai, chúng ta cần tiếp cận vấn đề sai sót y khoa từ quan điểm hệ thống.
====
(1) http://www.bmj.com/content/353/bmj.i2139
(2) Viện Y khoa Hoa Kì (Institute of Medicine) định nghĩa sai sót y khoa là “the failure of a planned action to be completed as intended (an error of execution) or the use of a wrong plan to achieve an aim (an error of planning)." Định nghĩa này được bao hàm cho nhiều nhóm sai sót trong quản lí lâm sàng, kể cả chẩn đoán sai hay chậm trễ, không sử dụng các xét nghiệm theo chỉ định, sử dụng xét nghiệm không cần thiết, thiếu hành động thích hợp sau xét nghiệm, sai sót trong điều trị hay phẫu thuật, sai sót trong việc cho uống thuốc, sai sót về liều lượng, cung cấp thông tin sai cho bệnh nhân, sử dụng thiết bị hư hỏng có ảnh hưởng xấu đến bệnh nhân.
(3) Có nhiều trường hợp sai sót có thể xác định khá rõ ràng, nhưng cũng có những trường hợp cần phải có ý kiến của các chuyên gia ĐỘC LẬP.
Trường hợp 1. Một bác sĩ gây mê bị kiện ra tòa về tội ngộ sát (manslaughter) sau cái chết của một bé trai 9 tuổi trong một cuộc giải phẫu cắt ruột thừa. Trong cuộc giải phẫu, vị bác sĩ cài một cái ống thông khí (nasotracheal tube) qua đường miệng vào khí quản, và sử dụng một cái băng keo để làm cho ống thông khí không dao động. Nhưng ống thông khí bị nứt ở chỗ dán băng keo. Sau khoảng 10 phút, da em bé biến thành màu xanh, và chết vài phút sau. Vị bác sĩ bị tòa án kết tội ngộ sát.
Trường hợp 2. Bệnh nhân là một tù nhân 23 tuổi được chuyển đến một trại tù mới gần một đồn cảnh sát, sau 8 tuần bị giam giữ ở một nơi khác. Trong thời gian chuyển trại tù nhân đã được cai nghiện á phiện, và cuộc chuyển trại được xem là không có vấn đề gì. Tù nhân được hai bác sĩ cảnh sát khám và trong thời gian 11 ngày sau đó được cho uống temazepam (160 mg vào ban đêm), diazepam (80 mg hàng ngày), chlorpromazine (300 mg hàng ngày), co-proxamol (2 viên mỗi ngày), và methadone (30 mg hàng ngày). Sau đó tù nhân trở nên lảo đảo, loạng quạng, và mắt mờ, thất thần. Khi tù nhân được cho nhập viện, khám kĩ và xuất viện. Nhưng tù nhân bị ngã quị vài ngày sau khi xuất viện và chết trên trường nhập viện. Các bác sĩ cảnh sát bị kết tội ngộ sát và bị phạt tù, nhưng sau đó có một bác sĩ kháng án và được giảm phạt.
Trường hợp 3. Chẳng hạn như trường hợp sau đây rất khó phân định là sai sót hay không. Một bệnh nhân cao tuổi nhập viện sau khi hàng xóm phát hiện ông bị xây xẩm. Bác sĩ chẩn đoán ông bị viêm phổi, và cho kháng sinh theo phác đồ điều trị chuẩn, nhưng đến sáng hôm sau, tình hình càng xấu hơn, và ông được cho nhập ICU. Nhưng sau 3 hôm chống chọi, bệnh nhân qua đời. Các bác sĩ cảm thấy báo động vì để mất một bệnh nhân họ xem là tương đối khoẻ lúc đầu; họ nói chuyện với người con của bệnh nhân và được biết rằng trước đó 2 tháng bệnh nhân đã được nhập viện ở một bệnh viện khác và cũng được chẩn đoán là viêm phổi. Khi nói chuyện với labo của bệnh viện trước các bác sĩ của bệnh nhân mới biết thủ phạm gây viêm phổi ở bệnh nhân là một con vi trùng hiếm, và con vi trùng này chỉ bị ảnh hưởng bởi một số ít kháng sinh (và tất cả những kháng sinh này các bác sĩ chưa dùng cho ông). Vài ngày sau, labo của bệnh viện nơi bệnh nhân tử vong, cho ra kết quả xét nghiệm nhất quán với kết quả của labo bệnh viện trước. Các bác sĩ cho rằng cái chết của ông được xem là có thể ngăn ngừa. Nhưng cho dù cố gắng hết mình, các bác sĩ đành phải chấp nhận bỏ mất một bệnh nhân.
Trường hợp 4. Bệnh nhân nam, 33 tuổi, được nhập viện cấp cứu sau khi trải qua một cuộc giải phẫu. Khi huyết áp của bệnh nhân giảm xuống quá thấp, ông được truyền dopamine qua tĩnh mạch, nhưng vì việc truyền thuốc quá nhanh hay không được kiểm soát kĩ nên dẫn đến triệu chứng loạn nhịp tim. Bệnh nhân sau đó được truyền verapamil và -adrenoceptor antagonist một loại hỗn hợp thuốc có khả năng gây làm tắc nghẽn tim. Bệnh nhân chết sau vài phút truyền thuốc, nhưng hồ sơ bệnh lí bị thay đổi sau khi ông chết. Bác sĩ phụ trách bị kết tội thay đổi hồ sơ bệnh lí, và tội giết người có ý thức. Tuy nhiên, sau khi ra tòa, bác sĩ chỉ bị phại vì tội thứ nhất, còn tội cố sát được trắng án.
