Yếu tố quan trọng nhất trong điều trị glaucoma là chẩn đoán sớm, dùng thuốc lâu dài (theo đơn, bác sĩ chuyên khoa mắt theo dõi chặt chẽ). Điều này giúp kiểm soát được nhãn áp, ngăn ngừa tổn hại thị trường.
Glaucoma là bệnh tổn thương, phá hủy thần kinh thị giác đặc trưng bởi việc mất các tế bào hạch ở võng mạc, dẫn đến tổn thương vĩnh viễn thị lực; nếu có điều trị thì diễn tiến chậm lại hay ổn định; nếu không có thể dẫn tới mù lòa.
Thuốc điều trị chia thành 2 nhóm: nhóm thuốc tác dụng toàn thân, dùng đường uống hay tiêm; nhóm thuốc tác dụng tại chỗ gồm các phân nhóm nhỏ theo cơ chế hạ nhãn áp do làm co đồng tử, do kiều giao cảm, do chẹn beta.
Nhóm thuốc tác dụng toàn thân
Nhóm này gồm: acetazolamid - diclofenamid - ethoxyzolamid. Cơ chế chung: bình thường sự sinh ra HCO3- kéo Na vào mắt, sau đó nước vào theo bằng con đường thẩm thấu tạo ra thủy dịch và thủy dịch tạo ra nhãn áp. Khi thủy dịch tăng thì nhãn áp sẽ tăng. Acetazolamid ức chế enzym carbonic anhydrase làm sản sinh ra HCO3- làm cho quá trình ngược lại, dẫn tới làm giảm thủy dịch hạ nhãn áp.
Acetazolamid còn dùng lợi tiểu, phòng điều trị sỏi acid uric, sỏi cystein; dự phòng điều trị altitude (cấp tính) tăng áp lực nội sọ không rõ nguyên nhân… tuy nhiên vì ngày nay có nhiều thuốc tốt hơn nên các công dụng này chỉ dùng hạn chế. Trong bài này cũng không đề cập sâu các công dụng này.
Nhóm thuốc này gây ra một số tác dụng phụ: mệt mỏi chán ăn, thay đổi vị giác, buồn nôn, nôn, sốt, ngứa, dị cảm, trầm cảm, nhiễm acid chuyển hóa, làm nặng thêm bệnh gút; đái ra tinh thể; sỏi niệu, giảm tình dục, thiếu máu, có thể giảm tiểu cầu, bạch cầu hạt, loạn tạo máu (có thể tử vong), phát ban da, hồng ban đa dạng, hoại tử biểu bì; hội chứng Stevens Johnson, rậm lông. Hiếm gặp các tác dụng phụ kể trên nhưng nếu gặp thì có thể nặng, nguy hiểm. Có phản ứng dương tính giả với thử nghiệm doping (vận động viên cần chú ý không dùng thuốc này trước khi thi đấu). Thuốc có chuyển vào sữa mẹ nhưng chưa ghi nhận có hại cho trẻ bú.
Nhóm thuốc này gây một số tương tác: khi dùng chung với acid salicylic sẽ làm tăng nồng độ salicylat không ion hóa ở máu và não, do đó làm tăng độc tính của các dẫn chất với hệ thần kinh trung ương. Khi dùng chung với methenamin vì sẽ làm tăng nồng độ methenamin gây kết tủa ở đường niệu. Do đó không được dùng chung nhóm thuốc này với các chất kể trên.
Chỉ định và liều dùng trong bệnh mắt: điều trị tấn công chứng tăng nhãn áp dạng thuốc: lọ 500mg thuốc bột đông khô kèm theo 5ml nước cất pha tiêm. Tiêm tĩnh mạch chậm. Liều dùng: người lớn: 2 - 4 lọ/ngày. Có tiêm bắp. Sau khi tiêm nếu cần thiết thì dùng ống kem bôi trơn 10% trị các chứng phù nề, ngày bôi 2 - 3 lần kèm với xát nhẹ. Có thể dùng dạng uống. Liều người lớn 1 - 2 viên (250mg)/ngày, chia ra uống vài lần theo bữa ăn; nếu cần có thể dùng tới 4 viên (250mg)/ngày. Trẻ em: từ 5 tuổi trở lên uống 2 - 5mg/ngày chia làm nhiều lần; nếu dùng dạng tiêm thì dùng bằng với liều uống này.
Chống chỉ định: không uống và tiêm acetazolamid cho người suy gan, suy thận, hoặc thượng thận nặng, người không dung nạp được sulfamid, người có tiền sử đau quặn thận; người có thai; bệnh Addison, giảm K , Na máu; không được dùng dài ngày trong glaucoma mạn, glaucoma góc đóng, sung huyết (trong các trường hợp này dùng thuốc chỉ đạt hiệu quả nhất thời muốn có hiệu quả lâu dài cần dùng thủ thuật khác).
Thận trọng: ở một số người già, đái tháo đường, hoặc đang trong tình trạng nhiễm acid chuyển hóa, khi dùng thuốc này, cần theo dõi ion đồ.
Nhóm thuốc hạ nhãn áp do làm co đồng tử
Nhóm này gồm: aceclidin, carbachol, ecothiopat iodide, paraoxon, pilocarpin. Cơ chế chung: tăng cường hoạt động của đối giao cảm (bằng cách tạo ra hay làm bền chất acetylcholin), trực tiếp làm co đồng tử (dùng trong tăng nhãn áp) tăng trương lực cơ (dùng trong nhược, liệt cơ) nhưng mức độ có khác nhau. Dưới đây giới thiệu hai thuốc thường dùng:
Pilocarpin: ankaloid có trong vỏ rễ cây lựu. Nó chủ vận chọn lọc thụ thể muscarin trong hệ thần kinh đối giao cảm, tại M3 của thụ thể muscarinic, làm tăng acetylcholin, từ đó tăng hoạt đông đối giao cảm, làm co đồng tử lâu 4 - 8 giờ, mở rộng các tiền phòng, lưu thông thủy dịch dẫn tới hạ nhãn áp.
Thuốc có tác dụng phụ: gây nhức mắt, mờ mắt do co thắt điều tiết, gây cận thị giả, dùng kéo dài có thể gây bong võng mạc (đặc biệt với người cận thị), gây đau thủy tinh thể, có thể làm thay đổi thị trường thu hẹp đồng tử gây khó chịu. Sau khi nhỏ thuốc xuất hiện co thắt điều tiết nhanh, rồi tự mất đi sau khoảng 2 giờ. Gây tăng tiết nước mắt, một vài trường hợp gây đau đầu, nháy mắt. Gây giãn mạch kết mạc. Có thể làm tăng hiệu lực của của thuốc giãn cơ cura.
Chỉ định trong bệnh mắt: dùng làm co đồng tử trong chứng tăng nhãn áp (glaucoma góc đóng, góc mở cấp và mạn tính).
Chống chỉ định: viêm mống mắt - thể mi (viêm tiền phòng cấp). Dùng uống hay dùng nhỏ mắt thuốc có thể gây các tác dụng toàn thân nên không được dùng dạng uống và rất thận trọng khi dùng nhỏ mắt với người hen, nuôi con bú, mang thai, suy hô hấp, Parkinson, tắc ruột và tiết niệu. Liều và cách dùng: trong bệnh mắt dùng dưới dạng gel 4% hay dạng thuốc nhỏ mắt: 0,25 - 0,5 - 1 - 2 - 3 - 4 - 5 - 6 - 8 10% dạng chlohydrat, dung dịch 1 - 2 - 4% dạng nitrat. Nhỏ 1 - 2 giọt x 2 - 3 lần/ngày.
Ecothiopat iodide: thuốc ức chế enzym acetylcholinesterara nên làm bền acetylcholine từ đó từ đó tăng hoạt đông đối giao cảm làm co đồng tử hạ nhãn áp mạnh, kéo dài.
Chỉ định trong bệnh mắt: glaucoma đơn thuần mạn; glaucoma góc mở không sung huyết; các chứng glaucoma thứ phát. Liều và cách dùng: dùng dạng lọ thuốc bột đông khô 0,9mg (0,03%), 1,8mg (0,06%) và 3,75mg (0,125%) kèm ống 3ml dung môi (chứa chlorobutanol, acid boric, manitol, natriphosphat). Thường nhỏ 1 giọt vào buổi tối. Tối đa 1 giọt vào buổi sáng 1 giọt vào buổi tối, ít nhất cứ 2 - 3 ngày nhỏ 1 giọt. Thường dùng bắt đầu với nồng độ thấp (0,03%) nếu không đạt yêu cầu, chuyển sang dùng loại nồng độ cao (0,06 - 0,125%).
Chống chỉ định trong các bệnh mắt: glaucoma bán cấp góc mở - cận thị quá nặng - trường hợp dễ bị bong võng mạc. Cần khám xét kỹ vùng ngoại vi võng mạc trước khi dùng vì thuốc dễ gây bong võng mạc.
Nhóm hạ nhãn áp theo kiểu giao cảm
Nhóm này gồm có Epinephrin (eppy) - Apraclonidin - Dipivefrin. Cơ chế chung: chủ vận thụ thể adrenergic giao cảm, kích thích vừa alpha vừa beta adrenergic điều chỉnh nhãn áp bằng cách ức chế tiết thủy dịch và làm thoát thủy dịch qua lỗ bè (trabeculum) gọi là hạ nhãn áp kiểu giao cảm.
Thuốc làm cường giao cảm nên có tiềm năng gây giãn đồng tử tăng nhãn áp nhưng vì sự ức chế tiết dịch và làm tăng thoát dịch mạnh hơn nên làm hạ nhãn áp. Trong trường hợp glaucoma góc đóng thì việc thoát dịch không thể thực hiện được vì lỗ bè bị bít nên không được dùng thuốc này. Ngoài ra, thuốc nhỏ mắt cũng có thể thấm vào bên trong gây hiện tượng cường giao cảm toàn thân nên cũng cần thận trọng với người tăng HA, đái tháo đường, cường tuyến giáp, bệnh tim.
Nhóm thuốc này chỉ dùng cho glaucoma góc mở. Ngoài đó ra epinephrin (eppy) còn phối hợp với thuốc nhỏ mắt artropin 1% điều trị viêm mống mắt thể mi, tách dính nối của bờ đồng tử thủy tinh thể, góp phần đo chảy máu khi mổ nhãn cầu.
Nhóm thuốc hạ nhãn áp do chẹn beta:
Nhóm này bao gồm: befunolol, levobunolol, metipranolol, betaxolol, carteolol, timolol, travopost. Cơ chế chung: thụ thể beta adrenergic có beta-1 ở tim, beta-2 ở mạch máu. Thuốc có tác dụng chọn lọc trên beta-1 hoặc tác dụng không chọn lọc trên cả beta-1 và beta-2. Ngoài đó ra, có thuốc có thể có tính ổn định màng, có tính nội giao cảm; có thuốc lại không có các tính này. Do đó, tuy cùng làm hạ nhãn áp nhưng cường độ và độ dài hạ nhãn áp và các tác dụng phụ của các thuốc trong nhóm có khác nhau.
Về tác dụng phụ: nhóm chẹn beta tác dụng trên beta-1 gây hạ nhãn áp nhưng do chẹn beta mà có thể gây ra một số bất lợi trên tim nên không dùng cho những người đã có chống chỉ định với chẹn beta như suy tim sung huyết không kiểm soát được; block nhĩ thất độ II-III; hội chứng Raynaud; mạch chậm dưới 50 nhịp/phút. Nhóm chẹn beta có tác dụng trên beta-2 đặc biệt loại thuốc có tác dụng không chọn lọc sẽ có tác dụng mạnh trên beta-2 gây co thắt phế quản nên không dùng cho những người có bệnh về đường hô hấp như suy giảm hô hấp, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. Vì các thuốc có tính chọn lọc và độ mạnh chẹn beta-1, beta-2 khác nhau nên mức độ gây độc của chúng cũng khác nhau. Do đó, khi dùng bất cứ thuốc cụ thể nào cũng cần sự chọn lựa, cân nhắc thận trọng.
Ngoại trừ dung dịch natrichlorid 9% có thể dùng rửa mắt ra, tất cả các thuốc mắt đều phải dùng theo đơn, tránh tùy tiện vì trong thuốc mắt có thuốc làm tăng nhãn áp và gây ra các bệnh khác về mắt. Trong dùng thuốc, người bị glaucoma cần tránh các thuốc có tiềm năng làm tăng nhãn áp. Khi đang dùng thuốc hạ nhãn áp điều trị glaucoma muốn dùng thêm bất cứ thuốc chữa bệnh nào cũng cần hỏi ý kiến thầy thuốc.
DS.CKII. BÙI VĂN UY