Giảm di chứng do tổn thương thần kinh thị giác

Tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương là một bệnh lý hay gặp trong nhãn khoa, có thể gặp trong chấn thương vùng mặt do tai nạn giao thông, lao động hay sinh hoạt... Vì đây là dây thần kinh dẫn truyền tín hiệu ánh sáng từ mắt lên não nên khi bị tổn thương sẽ làm giảm thị lực trầm trọng và có thể  dẫn đến mất thị lực hoàn toàn. Do đó, việc phát hiện và xử trí kịp thời rất quan trọng để giảm những di chứng nặng nề cho người bệnh.

Những nguyên nhân thường gặp

Đối với chấn thương thần kinh thị trực tiếp: Thường sau chấn thương trực tiếp phát sinh từ các mảnh xương xuyên qua ống thị giác, đặc biệt là gãy xương hốc mắt kết hợp với gãy xương giữa mặt. Trong các trường hợp nặng làm đứt dây thần kinh thị thì điều trị sẽ không hiệu quả, bệnh nhân mất thị lực vĩnh viễn. Một vài chấn thương trực tiếp vào thị thần kinh có thể nhận biết được khi soi đáy mắt hoặc trên chẩn đoán hình ảnh như đứt thị thần kinh ở đĩa thị, thị thần kinh bị cắt ngang, tụ máu trong bao thị thần kinh hoặc tràn khí hốc mắt.

Đối với trường hợp chấn thương thị thần kinh gián tiếp: Đây là loại chấn thương hay gặp hơn. Lực tác động trong chấn thương sọ não có thể truyền đến thị thần kinh. Trong chấn thương sọ não kín có thể gặp khoảng 0,5 - 5% có tổn thương thị thần kinh. Những vị trí của chấn thương sọ não kín có thể gây mù lòa là chấn thương ở vùng trán hay trên ổ mắt, ở vùng thái dương thì ít bị hơn. Chấn thương sọ não thường gây hôn mê, sau đó khi bệnh nhân hồi tỉnh và phát hiện thị lực một bên bị giảm hoặc mất. Khám mắt ban đầu có thể không phát hiện gì đặc biệt ngoài tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm. Có nhiều hình thái tổn thương thị trường. Teo đĩa thị dần sau 4-6 tuần.

Kiểm tra mắt cho bệnh nhi.

Nhìn chung, các chấn thương vùng đầu mặt gây ảnh hưởng tới thần kinh thị phần lớn là các chấn thương nghiêm trọng gây mất ý thức kèm theo chấn thương hốc mắt, tuy nhiên đôi khi chỉ là chấn thương nhẹ ở vùng trán, bệnh nhân chỉ choáng váng. Trên lâm sàng hay gặp các trường hợp bệnh nhân hồi phục ý thức sau chấn thương vùng đầu và phát hiện giảm thị lực ở một mắt.

Vị trí tổn thương hay gặp?

Nguyên nhân gây tổn thương thần kinh thị thường gặp là tại đoạn trong ống thị giác bị gãy, vỡ làm đứt, xé rách thần kinh thị (gãy ống thị giác), mảnh xương sàng sau chèn ép hoặc cắm vào thần kinh thị, xuất huyết dưới bao thần kinh thị (xuất huyết dưới màng cứng, xuất huyết dưới màng nhện hoặc cả hai), tổn thương mạch máu nuôi dưỡng thần kinh thị. Nguyên nhân ít gặp hơn là xuất huyết, phù não ở vùng tổn thương thần kinh thị đoạn trong sọ và giao thoa thị giác do vỡ tại nền trán nặng, hướng tới vùng hố yên. Một vài nguyên nhân hiếm gặp khác là đứt thần kinh thị do chấn thương xuyên như đạn bắn, vật sắc nhọn vào hốc mắt hay chèn ép thần kinh thị do xuất huyết hốc mắt, xuất huyết dưới bao thần kinh thị (tổn thương thần kinh thị đoạn trong hốc mắt; đứt thần kinh thị ngang qua lá sàng hoặc đụng dập gây khiếm dưỡng đầu thần kinh thị (tổn thương thần kinh thị đoạn trong nhãn cầu).

Dấu hiệu nhận biết

Khi bị tổn thương thần kinh thị giác sau chấn thương bệnh nhân cảm giác sẽ đau khi vận động nhãn cầu: hay xảy ra ở chấn thương thị thần kinh có tụ máu hốc mắt. Bệnh có thể nhận biết được giảm thị lực ở các mức độ khác nhau. Khuyết hoặc mất một phần thị trường. Khi quan sát bệnh nhân có thể bị lồi mắt hay gặp trong tụ máu hốc mắt hay tụ máu bao thị thần kinh. Tụ máu hốc mắt, tràn khí hốc mắt. Tổn thương phản xạ đồng tử hướng tâm.

Soi đáy mắt tùy thuộc vào hình thái của chấn thương thị thần kinh mà có hình ảnh lâm sàng. Đáy mắt mất hình ảnh đĩa thị và có vòng xuất huyết khi chấn thương đứt thị thần kinh ở đĩa thị. Phù gai khi có dấu hiệu chèn ép. Teo gai xuất hiện sau 4-6 tuần.

Tiên lượng chấn thương thị thần kinh thường nặng, khả năng hồi phục thị lực khó khăn. Tiên lượng của chấn thương thị thần kinh phụ thuộc vào cơ chế của chấn thương, mức độ của tổn thương, thời gian được chẩn đoán và điều trị. Tiến triển tốt khi thị lực hồi phục, có thể hồi phục thị lực nhưng vẫn ảnh hưởng thị trường. Đối với bệnh nhân bị teo gai thị, mất thị lực, nhiều trường hợp không nhận biết được ánh sáng.

Chẩn đoán cách nào?

Khi có biểu hiện nghi ngờ ngoài khám lâm sàng, các bác sĩ sẽ tiến hành kiểm tra như: chụp ống thị giác: tìm hình ảnh tổn thương ống thị giác; chụp CT scanner sẽ xác định được hình ảnh tổn thương thị thần kinh như đứt thị thần kinh (trừ trường hợp còn dính bao thị thần kinh). Siêu âm  cũng có giá trị trong chẩn đoán những tổn thương nhãn cầu phối hợp với tổn thương hốc mắt, ít có giá trị trong chẩn đoán chấn thương thị thần kinh.

Chụp cộng hưởng từ xác định được tổn thương và vị trí tổn thương của thị thần kinh và tổn thương não rõ ràng hơn CT Scanner nhưng không rõ những tổn thương xương như CT Scanner.  Ngoài ra, để chẩn đoán tổn thương đường dẫn truyền, giảm tín hiệu trong tổn thương thị thần kinh, các bác sĩ sẽ cho bệnh nhân điện chẩm kích thích.

Về điều trị

Tùy từng trường hợp cụ thể mà các bác sĩ sẽ có hướng điều trị thích hợp dựa trên nguyên tắc điều trị theo đặc điểm của tổn thương thị thần kinh là đứt hay chèn ép. Điều trị phối hợp giảm phù, chống viêm, tiêu máu, bảo vệ thị thần kinh.

Đối với mức độ tổn thương nhẹ có thể điều trị nội khoa. Đối với phẫu thuật nhằm giảm áp ống thị giác qua đường sọ não, qua đường xoang sàng và hốc mũi. Phẫu thuật chích tràn khí hốc mắt. Phẫu thuật lấy xương vỡ giải phóng chèn ép.