Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên là một bệnh tuy ít gặp, nhưng không phải là hiếm và được đặc biệt chú ý vì nguy cơ gây tàn phế rất cao của bệnh. Điều trị bệnh bằng những phương pháp phẫu thuật nội soi lồng ngực cắt hạch thần kinh giao cảm ngày nay có nhiều lợi ích...
Bệnh viêm tắc động mạch mạn tính chi trên
Bệnh biểu hiện bằng tình trạng viêm tắc các động mạch vừa và nhỏ của chi. Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở chi dưới, chỉ có khoảng 40% các trường hợp là xảy ra ở chi trên. Đa số bệnh nhân là đàn ông, tuổi trẻ dưới 40, hút nhiều thuốc lá. Các triệu chứng cơ bản của bệnh là tình trạng thiếu máu mạn tính như: đau cách hồi ở tay (nhẹ hay nặng tùy giai đoạn bệnh), hội chứng Raynaud, kèm theo loét hoặc hoại tử đầu ngón.
 Trong bệnh Buerger, mạch máu sưng lên và có thể bị chặn với cục máu đông, phá hủy các mô da và có thể dẫn đến nhiễm trùng và hoại tử |
Việc chẩn đoán xác định bệnh được tiến hành theo các tiêu chuẩn của tác giả Shionoya, bao gồm:
- Tiền sử hút thuốc lá, thông thường là trên một gói trong một ngày.
- Bệnh thường khởi đầu trước 40 tuổi.
- Các động mạch bị tổn thương thường nằm ở xa: dưới động mạch khoeo và dưới động mạch cánh tay.
- Thường có tổn thương của các tĩnh mạch đi kèm và là một tiêu chuẩn rất quan trọng trong việc chẩn đoán xác định về phương diện giải phẫu bệnh...
Bệnh diễn tiến trong một thời gian khá dài, bao gồm nhiều giai đoạn nặng, nhẹ và thuyên giảm của bệnh xen kẽ nhau. Kết quả điều trị ngoài phương pháp điều trị ra, còn phụ thuộc rất nhiều vào việc bỏ hay tiếp tục hút thuốc lá của bệnh nhân. Tuy nhiên, theo rất nhiều công trình nghiên cứu, có đến 75% số bệnh nhân phải tháo khớp hoặc đoạn chi sau 10 năm...
Nguyên nhân của bệnh
Trên thực tế lâm sàng, có hai nguyên nhân hay gây bệnh viêm tắc động mạch chi trên mạn tính nhiều nhất là bệnh Buerger và xơ vữa động mạch. Các nguyên nhân khác ít gặp hơn: tắc động mạch do chấn thương, huyết khối vi thể và tình trạng tăng đông…
Bệnh Buerger:
Năm 1879, tác giả Von Winiwater là người đầu tiên mô tả những trường hợp bệnh nhân bị hoại tử bàn chân, do thiếu máu nuôi dưỡng mà không do xơ vữa động mạch. Nhưng phải cho đến năm 1908, tác giả Leo Buerger mới có những mô tả chính xác tổn thương về mạch máu lấy từ bệnh phẩm của 11 bệnh nhân bị hoại tử bàn chân do thiếu máu nuôi dưỡng. Bệnh này mang tên của ông, là bệnh Buerger.
Đến năm 1962, hai tác giả Mc Kusick và Mc Pherson, đã nghiên cứu tìm ra các tiêu chuẩn lâm sàng và giải phẫu bệnh, để chẩn đoán phân biệt bệnh viêm tắc động mạch do xơ vữa động mạch với bệnh Buerger.
Theo các tài liệu nghiên cứu có trong Y văn, tổn thương giải phẫu bệnh của bệnh Buerger là tình trạng viêm toàn bộ ba lớp: áo ngoài, trung mạc và nội mạc của thành động mạch nhỏ ngoại vi. Điều này làm hạn chế rất nhiều kết quả của phẫu thuật ghép nối động mạch trong điều trị bệnh Buerger.
Bệnh xơ vữa động mạch:
Hai tác giả Von Rokitansky vào năm 1852 và Duguid, năm 1946 đã nhận thấy rằng: ở những bệnh nhân bị xơ vữa động mạch, có sự dày lên của lớp nội mạc động mạch. Cùng với sự lắng đọng của fibrine, phối hợp với tổ chức hóa của fibroblaste, gây nên tình trạng tích lũy lipid thứ phát trên thành động mạch.
Tình trạng xơ vữa động mạch là nguyên nhân thường gặp nhất của bệnh tắc các động mạch lớn như: động mạch chủ bụng, động mạch chủ ngực, động mạch thân cánh tay đầu, động mạch dưới đòn… Ngoài các động mạch lớn ra, các động mạch nhỏ cũng bị tổn thương. Tuy nhiên, điểm khác biệt quan trọng với bệnh Buerger: trong bệnh xơ vữa động mạch chỉ có lớp nội mạc bị tổn thương, còn lớp áo giữa và áo ngoài hầu như còn nguyên vẹn. Chính vì vậy, có khá nhiều phương pháp dùng để điều trị bệnh này, ngoài phương pháp cắt hạch thần kinh giao cảm. Quan trọng nhất là chỉ định điều trị chính xác theo từng giai đoạn của bệnh.
Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực
Một số nét về kỹ thuật:
Trong phẫu thuật nội soi, khi thao tác trong ổ bụng cần phải tạo khoảng trống bằng cách bơm khí CO2 hoặc tạo khung treo thành bụng. Nhưng trong phẫu thuật lồng ngực, nhờ những cấu trúc cứng của lồng ngực và xẹp của nhu mô phổi nên không cần các kỹ thuật trên. Thông khí chọn lọc một bên phổi được bác sĩ gây mê thực hiện nhờ ống nội khí quản hai nòng, cho phép phổi xẹp từng bên. Khi đó áp lực âm trong khoang màng phổi sẽ mất ngay khi mở vào khoang màng phổi.
Trong phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực, tư thế bệnh nhân trong thời gian đầu là năm nghiêng và lồng ngực được chuẩn bị như mở ngực thông thường. Bệnh nhân được theo dõi độ bão hòa oxy qua monitoring. Với tư thế kinh điển này, phẫu thuật được tiến hành tương đối thuận lợi, tuy nhiên thời gian mổ bị kéo dài do phải xoay trở bệnh nhân và mỗi lần xoay trở như vậy, nguy cơ rối loạn huyết động học và sai lệch vị trí của ống nội khí quản hai nòng có khả năng xảy ra và làm cho bác sĩ gây mê không được hài lòng.
Thời gian sau, một số tác giả Israel và Việt Nam đề nghị tư thế nằm sấp trên gối cho bệnh nhân. Tư thế này, giúp phẫu thuật hai bên không cần phải thay đổi tư thế, theo một số tác giả thời gian mổ có thể được rút ngắn. Tuy nhiên, khi bệnh nhân nằm ở tư thế này, các thao tác kỹ thuật rất khó thực hiện, bệnh nhân có nguy cơ bị hạn chế hô hấp và thay đổi vị trí của ống nội khí quản khi lật sấp bệnh nhân. Gần đây nhất, chúng tôi đã cải tiến về tư thế, cho bệnh nhân tư thế nằm ngửa đầu cao và đây là tư thế tốt nhất để thực hiện phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm. Nó giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật xuống còn 20 phút cho cả hai bên, phẫu thuật được tiến hành dễ dàng hơn, bác sĩ gây mê rất hài lòng vì không phải xoay trở bệnh và không có nguy cơ tụt ống nội khí quản, không ảnh hưởng đến hô hấp của bệnh nhân.
Vị trí ban đầu để đặt camera quan sát dài khoảng 1cm để đặt trocar (vết mổ nhỏ để đưa dụng cụ phẫu thuật vào hay gọi là cổng vào) số 10, hiện nay đã có những camera nhỏ hơn chỉ cần đặt trocar số 5 là đủ, vị trí đặt camera phải hơi lệch ra sau và xuống dưới để giúp chúng ta định hướng các cấu trúc trong khoa lồng ngực. Trong trường hợp có dày dính màng phổi, các tác giả khuyên nên cẩn thận tách bằng ngón tay trước khi đưa trocar vào.
Trocar thứ hai, thông thường là trocar số 5 được đặt và khoảng liên sườn số 3 đường nách trước. Trong một số trường hợp khó, màng phổi dính có thể đặt thêm 1 - 2 trocar nữa để dễ thao tác. Tác giả Landreneau đã đưa ra một số nguyên tắc:
- Những trocar phụ nên được đặt dưới hướng nhìn của ống kính soi.
- Các trocar nên đặt cách tổn thương một khoảng để có khoảng trống cho việc thao tác.
- Tránh đặt các dụng cụ quá gần nhau, làm cản trở việc thao tác.
- Tránh hình ảnh đối xứng gương do đặt các dụng cụ và kính soi cùng một góc 1800 có nghĩa là nguồn sáng và dụng cụ tiếp cận cùng một hướng.
- Khi thao tác các dụng cụ và camera, nên theo thứ tự hơn là làm cùng một lúc. Các dụng cụ chỉ được thao tác khi phẫu thuật viên nhìn thấy trực tiếp.
Hình ảnh của hạch thần kinh giao cảm ngực qua nội soi:
Khoang màng phổi khi được quan sát qua nội soi, các xương sườn được xác định rõ. Khi đó chuỗi hạch thần kinh giao cảm trông giống như một đoạn dây trắng nằm bên dưới màng phổi thành và ngay ở đoạn cổ của các xương sườn. Mỗi hạch thần kinh giao cảm là một đoạn phình ra và cách khoảng dọc theo chuỗi hạch thần kinh giao cảm. Hạch giao cảm ngực một thường phối hợp với hạch cổ dưới tạo nên hạch sao, tuyệt đối không được phá hủy hạch này, vì sẽ gây ra hội chứng Horner cho bệnh nhân. Hạch giao cảm ngực 2, 3, 4 có hình thoi và nằm trên các xương sườn số 3, 4, 5.
Chuỗi hạch thần kinh giao cảm ngực nằm ngay dưới màng phổi thành, xếp thành từng chuỗi. Khi cắt màng phổi thành sẽ bộc lộ hạch thần kinh giao cảm.
Kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của camera và kỹ thuật video cho phép quan sát tốt toàn bộ khoang màng phổi và nhất là hệ thần kinh giao cảm ngực, nhờ sự phóng đại từ 4 - 8 lần, hơn là sự quan sát bằng mắt thường trong phẫu thuật mở.
Kỹ thuật này rút ngắn được thời gian mổ và gây mê, vì phẫu thuật viên mất ít thời gian hơn cho việc đóng và mở ngực (bình thường tối thiểu là 1 giờ).
Phẫu thuật này rất lý tưởng cho những bệnh nhân bị rối loạn đông máu nhẹ nhờ đường rạch tối thiểu.
Bệnh nhân ít đau sau mổ, do đó ít phải sử dụng thuốc giảm đau, bệnh nhân thở tốt nên ít biến chứng hô hấp hậu phẫu.
PGS.TS.BS. NGUYỄN HOÀI NAM