Trên nguyên tắc, không dược dùng thuốc chữa những bệnh không nêu trong “chỉ định”. Nhưng hiện nay, có những trường hợp các bác sĩ dùng thuốc theo hướng dẫn của các tài liệu y khoa đáng tin cậy nhưng cách dùng đó không có chỉ định theo hướng dẫn của nhà sản xuất được gọi là “dùng thuốc ngoài chỉ định” (off label use) hay nói tắt dùng thuốc “off label”.
Chuyện có hậu
Mới đây, ở ta có tình trạng một số trẻ bị lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư phải sử dụng một hoặc cả hai loại thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil không được quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) chi trả. Nguyên do là vì thông tư 40/2014/BYT của Bộ Y tế có điều khoản quy định: “Quỹ BHYT không thanh toán đối với trường hợp: sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được duyệt”. Đúng là tacrolimus và mycophenolate mofetil trong phần “Chỉ định” của bản hướng dẫn sử dụng thuốc không ghi dùng trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống và hội chứng thận hư, BHYT vịn vào điều này không thanh toán. Mặc dù trong phần “Chỉ định” không ghi, nhưng người cập nhật thông tin y dược đều biết hai thuốc vừa kể có tác dụng điều hòa miễn dịch, không chỉ dự phòng các phản ứng thải ghép ở những bệnh nhân được ghép tạng như ghép thận, gan… mà còn dùng trị các bệnh liên quan đến sự miễn dịch (tức sự đề kháng của cơ thể) gọi là bệnh tự miễn. Hai bệnh lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư đã được thử nghiệm lâm sàng dùng riêng hoặc kết hợp hai thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil để trị chúng. Được biết, dựa vào tài liệu y khoa và “Hướng dẫn điều trị chuẩn” trên thế giới, Bệnh viện Nhi Đồng 1 đang sử dụng một số thuốc điều hòa miễn dịch (tacrolimus, mycophenolate...) để điều trị hội chứng thận hư kháng thuốc glucocorticoid, lupus ban đỏ hệ thống cho bệnh nhi.
Chuyện kết thuốc có hậu là BHYT tạm thời thanh toán chi phí thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil với điều kiện “cần thiết điều trị mà không có thuốc khác thay thế”.
Những cách dùng thuốc ngoài “off label”
Cần biết rằng, khi một thuốc mới ra đời nó phải trải qua các giai đoạn nghiên cứu rất nhiêu khê trong thời gian dài, có khi hàng chục năm. Để có nội dung “chỉ định” nó phải trải qua các thử nghiệm lâm sàng đúng bài bản khoa học. Nếu nó có tác dụng trị bệnh quá rộng (như tác dụng điều hòa miễn dịch) và thời gian nghiên cứu không đủ lâu để thử nghiệm bao quá hết thì nội dung chỉ định được cơ quan như Cơ quan Quản lý Thực phẩm Dược phẩm Mỹ (FDA) chấp thuận trong điều trị sẽ hẹp. Như thuốc tacrolimus lúc được chấp thuận cấp phép lưu hành, nội dung chỉ định không có “trị lupus ban đỏ hệ thống, hội chứng thận hư và viêm đa khớp dạng thấp”. Sau này người ta phát hiện tacrolimus có ba tác dụng trị bệnh vừa kể, thế là các nhà điều trị đã dùng thuốc “off label” trị ba bệnh đó.
Trường hợp dùng thuốc “off label” khá phổ biến là người ta khai thác tác dụng phụ của thuốc.
Bất cứ thuốc nào, ngoài có tác dụng chính là chữa và phòng bệnh đều có khả năng gây những tác dụng không mong muốn gọi là tác dụng phụ. Tác dụng phụ (TDP) có thể gây hại người dùng thuốc, nhưng đôi khi cũng có lợi.
Có một số thuốc khi ra đời lại được phát hiện có những TDP có lợi và chúng được trọng dụng như tác dụng chính, thậm chí vượt trội hơn cả tác dụng chính.
Điển hình là thuốc trị rối loạn cương dương ở nam giới là sildenafil (Viagra). Sildenafil đầu tiên được nghiên cứu làm thuốc hạ huyết áp nhờ tác dụng làm giãn mạch, nhưng sau đó cho thấy có tác dụng trị rối loạn cương ở cánh đàn ông và từ đó đến nay, người ta chỉ dùng sildenafil cho chỉ định rất đặc biệt này. Do phát hiện tác dụng trị rối loạn cương dương của sildenafil rất sớm, ngay trong thời gian nghiên cứu thuốc nên tác dụng đặc biệt này có trong “chỉ định”, bác sĩ không phải dùng thuốc “off label”.
Có 2 thuốc trong thời gian dài phải dùng “off label” là finasteride và minoxidil. Finasteride có chỉ định từ đầu trị phì đại lành tính tuyến tiền liệt và minoxidil trị tăng huyết áp. Trong thời dài dài người dùng “off label” hai thuốc này trị hói đầu vì thuốc có tác dụng phụ gây mọc tóc, nay tác dụng phụ trị hói đầu này đã được chấp thuận là chỉ định chính.
Cho đến nay, bên cạnh các chỉ định “off label” còn gây tranh cãi về mức độ an toàn, vẫn có những chỉ định “off label” được sự đồng thuận của cả thế giới. Các nhà điều trị rất cần theo dõi và cập nhật thông tin dựa vào “y học chứng cứ”, cộng với kinh nghiệm lâm sàng lâu năm, sẵn sàng và tự tin áp dụng các chỉ định đặc biệt đó vì sức khỏe cộng đồng.
Đối với các nhà xây dựng và ban hành chính sách về y tế, cụ thể là BHYT, rất cần có tham mưu cập nhật kịp thời thông tin dùng thuốc, để sự kiện như hai thuốc tacrolimus và mycophenolate mofetil không được BHYT chi trả không xảy ra.