Viêm ruột hoại tử là một cấp cứu nội khoa và ngoại khoa đường tiêu hóa thường gặp nhất ở trẻ sơ sinh non tháng.
Rất thường gặp ở trẻ sơ sinh non tháng nhưng viêm ruột hoại tử không phải không gặp ở trẻ sơ sinh đủ tháng.
Xảy ra như thế nào?
Viêm ruột hoại tử là một bệnh đường ruột cấp tính, nó có thể phá hủy các mô của niêm mạc ruột. Khi trẻ non tháng sinh ra, cơ thể yếu các cơ quan có thể chưa hoàn thiện, do vậy trẻ dễ bị suy hô hấp sau sinh. Cho trẻ ăn sữa ngoài không đúng cách, số lượng sữa tăng nhanh, vi khuẩn hoặc các virút xâm nhập vào đường ruột tham gia trực tiếp hoặc gián tiếp gây bệnh, tổn thương thường khu trú ở ruột non nhất là đoạn hổng tràng. Tổn thương có thể từ vài centimét đến suốt cả chiều dài ruột non. Tổn thương vi thể dưới dạng phù nề, xuất huyết, hoại tử, có thâm nhập bạch cầu đa nhân. Dẫn đến các biến chứng: thủng ruột, viêm phúc mạc, tắc ruột.
Các yếu tố và nguyên nhân gây bệnh
Nhiều yếu tố như thiếu máu cục bộ đường tiêu hóa hoặc tổn thương tái tưới máu, yếu tố nhiễm trùng. Có bằng chứng về sự phát tán vi khuẩn vào máu gây nên triệu chứng toàn thể. Biểu hiện ban đầu không đặc hiệu. Biểu hiện về sau nằm trong bối cảnh bệnh nặng giống nhiễm trùng và hội chứng đáp ứng viêm hệ thống. Viêm ruột hoại tử sơ sinh thường gặp ở trẻ non tháng, cân nặng thấp. Bệnh liên quan tới nhiều vấn đề: nuôi dưỡng đường ruột; trẻ suy hô hấp kéo dài; giảm lưu lượng máu ở hệ thống tạng (ngạt, đa hồng cầu); trong bệnh nhiễm trùng; bệnh tim bẩm sinh, bất thường chuyển hóa, hoặc có quá trình phát triển bào thai bất thường.
Lâm sàng viêm ruột hoại tử sơ sinh
Thông thường, bệnh xuất hiện khi trẻ đang được cho ăn qua đường miệng với tiến triển tốt. Biểu hiện ban đầu hay gặp nhất là sự kém dung nạp thức ăn, trẻ “khác thường” ứ trệ dịch dạ dày triệu chứng sớm. Tuy nhiên, đôi khi bệnh cũng khởi phát rầm rộ, đột ngột bằng dấu hiệu suy sụp tuần hoàn. Dấu hiệu điển hình: triệu chứng tiêu hóa và toàn thân nặng. Triệu chứng tiêu hóa: ọc sữa, tiêu phân đen, vàng da, bụng trướng. Triệu chứng toàn thân: trẻ lờ đờ bỏ bú, suy kiệt. Trong trường hợp bệnh nặng có thể có xuất huyết dưới da. Các xét nghiệm đánh giá nhiễm trùng: phết máu, CRP, cấy máu; khí máu động mạch, điện giải đồ, chức năng đông máu; tìm máu ẩn trong phân; X-quang bụng: hình ảnh hơi trong thành ruột: dấu hiệu đặc trưng giúp chẩn đoán. Hơi tự do trong ổ bụng: cho biết biến chứng thủng ruột. Quai ruột bất động giãn to trên nhiều phim: cho biết quai ruột hoại tử. Không có hơi ruột: viêm phúc mạc.
Đánh giá các giai đoạn lâm sàng
Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn I (chẩn đoán có thể):
Triệu chứng toàn thân: thân nhiệt không ổn định, cơn ngưng thở, li bì.
Triệu chứng tiêu hóa: sữa cũ tồn đọng tăng dần, trướng bụng, tiêu máu vi thể hoặc đại thể. X-quang bụng: bình thường hoặc liệt ruột nhẹ.
Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn II A (chẩn đoán chắc chắn - nhẹ):
Triệu chứng toàn thân: giống giai đoạn I. Triệu chứng tiêu hóa: giống giai đoạn I mất nhu động ruột. X-quang bụng: quai ruột giãn, hơi trong thành ruột.
Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn II B (chẩn đoán chắc chắn - trung bình):
Triệu chứng toàn thân: giống giai đoạn I toan chuyển hóa và giảm tiểu cầu nhẹ. Triệu chứng tiêu hóa: giống giai đoạn IIA đề kháng thành bụng viêm mô tế bào thành bụng hoặc sờ bụng thấy khối 1/4 dưới phải. X-quang bụng: Giống IIA hơi tĩnh mạch cửa dịch ổ bụng.
Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn IIIA (chẩn đoán chắc chắn - nặng):
Triệu chứng toàn thân: giống IIB sốc, DIC (disseminated intravascular coagulation rối loạn đông máu rải rác). Triệu chứng tiêu hóa: giống IIB viêm phúc mạc toàn thể. X-quang bụng: giống IIB nhiều dịch ổ bụng.
Viêm ruột hoại tử sơ sinh giai đoạn IIIB (chẩn đoán chắc chắn - biến chứng thủng ruột):
Triệu chứng toàn thân: giống IIIA. Triệu chứng tiêu hóa: giống IIIA. X-quang bụng: giống IIB hơi tự do trong ổ bụng.
Điều trị
Điều trị nội khoa:
Các biện pháp điều trị nội khoa được áp dụng ngay khi nghĩ đến bệnh viêm ruột hoại tử (giai đoạn I) không chờ đến chẩn đoán chắc chắn vì đã muộn. Nhịn ăn đường miệng, đặt ống thông dạ dày dẫn lưu dịch dạ dày, chỉ cho ăn đường miệng trở lại khi diễn tiến lâm sàng tốt (hết tiêu máu, bụng không trướng) hoặc ít nhất 5 ngày sau khi X-quang bụng trở về bình thường (không còn hơi thành ruột). Nếu đang đặt catheter tĩnh mạch rốn: rút bỏ catheter tĩnh mạch rốn. Bồi hoàn dịch điện giải, chống sốc, điều trị DIC, khi huyết động học ổn định chuyển sang dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch toàn phần (1 - 2 tuần).
Kháng sinh ban đầu: Ampicilline Cefotaxime/Gentamycine Metronidazol. Nếu không đáp ứng, thay đổi kháng sinh theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ: pefloxacine phối hợp Metronidazole. Thời gian cho kháng sinh: 10 -14 ngày .
Theo dõi sát: dấu hiệu lâm sàng của tắc ruột, vòng bụng, X-quang bụng mỗi 8 - 12 giờ trong giai đoạn bệnh chưa ổn định để kịp thời phát hiện biến chứng ngoại khoa.
Điều trị ngoại khoa:
Chỉ định can thiệp phẫu thuật: thủng ruột: có hơi tự do trong ổ bụng / X- quang bụng. Viêm phúc mạc: thành bụng nề đỏ, chọc dò dịch ổ bụng ra máu hoặc mủ hoặc soi tươi có vi trùng Gram (-). Quai ruột giãn bất động trên nhiều phim. Lâm sàng: tắc ruột, sờ thấy khối trong ổ bụng. Hoặc cân nhắc phẫu thuật khi điều trị nội khoa sau 48 - 72 giờ nhưng tình trạng bệnh không cải thiện, tiếp tục giảm tiểu cầu, toan chuyển hóa, rối loạn đông máu.
Chế độ dinh dưỡng ở trẻ sơ sinh: cho trẻ bú lại khi lâm sàng ổn định, bụng mềm không trướng, dịch dạ dày không ứ, không có máu ẩn trong phân. Bú sữa mẹ. Viêm ruột hoại tử giai đoạn 1, có thể cho ăn sớm hơn sau 72 giờ. Viêm ruột hoại tử giai đoạn 2, 3 nên nhịn ăn ít nhất 10 - 14 ngày. Bắt đầu bú sữa mẹ 10ml/kg, tăng dần 10ml/kg mỗi ngày, đồng thời phải theo dõi sát dịch dư dạ dày, tình trạng bụng và máu ẩn trong phân.
Dự phòng
Hiện nay công tác dự phòng, được nhấn mạnh rất là cấp thiết. Một khi công tác dự phòng cho bà mẹ và cho trẻ sẽ giảm thiểu rất nhiều tỉ lệ mắc bệnh và không để xảy ra tỉ lệ tử vong cho nhóm bệnh lý này.
Các bà mẹ mang thai cần thiết phải đi khám thai định kỳ. Cần phát hiện được các đối tượng ở bà mẹ có nguy cơ cao về các bệnh lý đi kèm khi có thai, hoặc bệnh lý nền ở bà mẹ rồi mang thai. Có chiến lược cụ thể về điều trị và chăm sóc chu đáo, nhằm giúp cho thai nhi trong thời gian ở trong bụng mẹ có sức khỏe tốt và phát triển phù hợp với từng giai đoạn bào thai. Đặc biệt, tránh để xảy ra tình trạng sinh non tháng, phải biết trước được những trường hợp sinh sớm so với ngày dự sinh, để có điều trị tốt, giúp thai nhi trưởng thành phổi đầy đủ và kịp thời bằng corticoid.
Bé sinh ra dù bé nhẹ cân, thiếu tháng hay đủ tháng nhất thiết phải được bú sữa mẹ ngay những giờ đầu sau sinh, khuyến khích các bà mẹ cách cho con bú sữa mẹ hoàn toàn ngày - đêm. Để có được nguồn sữa mẹ dồi dào, các bà mẹ cần ăn đầy đủ dinh dưỡng, chú trọng nhất là chất đạm ăn tăng hơn 60% so với bữa ăn hàng ngày về đạm, đồng thời phải được nghỉ ngơi, ngủ đủ giấc. Khi mẹ ngủ, đó là lúc thời gian các tuyến sữa, tiết sữa nhiều nhất.
BS. NGUYỄN THUẬN HẢI
