Đóng BHYT như thế nào được xem là đã đóng đủ 5 năm khi người nộp bảo hiểm vừa có thời gian đóng tại doanh nghiệp, vừa có thời gian đóng tự nguyện tại hộ gia đình?
Bà Nguyễn Thị Thu, Phó Giám đốc Cơ quan Bảo hiểm Xã hội TP.HCM
Quy định “đủ 5 năm liên tục” này được tính kể từ ngày 1/1/2015 khi Luật Bảo hiểm Y tế sửa đổi và bổ sung bắt đầu có hiệu lực. Như vậy, từ ngày 1/1/2015, người tham gia bảo hiểm y tế liên tục không bị gián đoạn quá 3 tháng được gọi là “thời gian liên tục”, và hoàn toàn không phân biệt doanh nghiệp mua hay mua tự nguyện tại hộ gia đình.
Tuy nhiên, những người có thời gian xáo trộn công việc trong thời gian qua, sẽ có một số sai sót vì cơ sở dữ liệu của Cơ quan Bảo hiểm Xã hội TP.HCM hiện quản lý tập trung đối với các đối tượng bắt buộc. Vì sao? Người tham gia bảo hiểm bắt buộc là những người làm việc trong các doanh nghiệp, cơ quan… được quản lý bằng số sổ bảo hiểm xã hội (BHXH), còn các đối tượng khác như đối tượng hộ gia đình thì trước đây cứ mỗi lần thẻ hết giá trị lại được cấp một mã số khác.
Nên khi bắt đầu quá trình đồng bộ, cơ quan BHXH không lôi được hết dữ liệu đó. TP.HCM hiện có khoảng 6,5 triệu người tham gia BHXH, BHYT, với tỉ lệ đồng bộ lên đến gần 95%. Còn bây giờ, chúng tôi căn cứ vào mã số mới và đồng bộ với kho dữ liệu hộ gia đình với những tiêu chí nếu trùng hoàn toàn, chúng tôi sẽ lôi về hết để bảo đảm sự thuận lợi và quyền lợi tốt nhất cho người tham gia BHXH, BHYT. Thông thường, những người vừa có thời gian tham gia bảo hiểm y tế của hộ gia đình vừa có thời gian tham gia ở đơn vị sử dụng lao động, thời gian liên tục này sẽ chưa chính xác.
Nếu đúng, trên thẻ nên được ghi “thời gian đủ 5 năm liên tục” kể từ thời điểm người tham gia bảo hiểm y tế đóng đủ 5 năm, chứ chúng ta không nói đến chuyện tương lai. Ví dụ, đến năm 2022, chúng ta mới được xem là đóng BHYT đủ 5 năm liên tục, làm sao biết được đến lúc đó, người tham gia bảo hiểm còn đi làm hay không.
Quyền lợi hưởng BHYT của người mới tham gia và người tham gia từ 5 năm trở lên có khác nhau không?
Có khác nhưng để được hưởng quyền lợi theo “5 năm liên tục” này sẽ phụ thuộc vào hai yếu tố:
- Một, thời gian 5 năm liên tục.
- Hai, khi đã có tham gia 5 năm liên tục và trong một năm tài chính (từ ngày 1/1 - 31/12), nếu người đóng BHYT đi thăm khám chữa bệnh, khoản chi phí đồng chi trả trong một đợt hay nhiều đợt điều trị phải bỏ ra (20%) quá 6 tháng lương cơ sở (1.210.000 x 6 tháng = 7.260.000 đồng), những lần khám sau, người tham gia BHYT mới không phải đóng và được quỹ BHYT chi trả 100%. Và đến năm tài chính sau được quay lại tính tiếp như vậy.
Để được hưởng quyền lợi như vậy, người đóng BHYT cần phải làm gì?
Theo Luật BHYT sửa đổi bổ sung từ ngày 1/1/2015, các trường hợp có thẻ BHYT đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục kể từ ngày tham gia và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh đúng tuyến trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở cần liên hệ với nơi cấp thẻ để được cấp “Giấy chứng nhận miễn đồng chi trả trong năm” và được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo.
Thật ra, đúng trên tinh thần, các bệnh viện phải tra cứu nhưng hiện nay, dữ liệu của người đi khám chữa bệnh giữa các bệnh viện chưa liên thông nhau. Thành ra, tự người đóng BHYT phải kiểm soát điều đó hoặc một lần nào điều trị mà mình bỏ ra một lần số 20% đó vượt quá 6 tháng lương cơ sở, bệnh viện sẽ thông tin ngay lập tức. Chứ nếu chúng ta cứ đi khám lặt vặt, khó lòng thống kê được các khoản chi trả khám chữa bệnh.
Ví dụ, như hôm nay, người đóng BHYT đi khám BV. Nhân dân 115 theo quy định KCB ban đầu. Mà hiện nay đã được thông tuyến, nên 1, 2 tháng sau, người đó đi khám bệnh viện tuyến quận vì một căn bệnh nào đó. Do dữ liệu chưa liên thông giữa các bệnh viện khó thể biết được cô này trong năm nay đến thời điểm này đã đi khám ở những đâu, chi trả bao nhiêu, đã trên 6 tháng lương cơ sở chưa?
Tóm lại, dòng chữ “đủ 5 năm liên tục” phát huy tác dụng khi mình rơi vào bệnh điều trị kỹ thuật cao, ví dụ chi phí cho một cuộc mổ xẻ có thể vượt quá 7.260.000 đồng. Còn những lần khám chữa bệnh sau, BHYT sẽ chi trả toàn bộ.
Xin cảm ơn bà!