Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng chiếm tỉ lệ cao nhất trong các thoát vị đĩa đệm cột sống, thứ đến là thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, rất hiếm gặp là các thoát vị đĩa đệm đốt sống ngực và lưng. Trong 17 năm điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống bằng phương pháp giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da, chúng tôi gặp thoát vị đĩa đệm thắt lưng chiếm 71%, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ chỉ có 22,5% và trên một bệnh nhân vừa có cả thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng và cột sống cổ chiếm 7,5%.
Khi nào thì ta nghĩ tới mình bị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng? Thoái hóa cột sống diễn ra rất âm thầm và chỉ khi ta thấy đau lưng, đau lan xuống một bên chân hay cả hai bên, ngồi lâu thấy tê chân, đứng dậy đi lại thì thấy đỡ, đi bộ một quãng đường nhất định lại thấy tê mỏi chân, ta thường tự chẩn đoán là đau thần kinh tọa. Bệnh có thể khởi phát một cách đột ngột sau khi vận động cột sống sai tư thế quá mức hoặc sau chấn thương, mang vác nặng, thường là do các vi chấn thương kéo dài trong cuộc sống lao động. Các dấu hiệu trên nặng lên nhiều và lúc này ta mới tìm tới thầy thuốc.
Cơ chế bệnh sinh và chẩn đoán
Cơ chế bệnh sinh: thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cũng tương tự như cột sống cổ. Trong y văn, người ta đều cho rằng, thoát vị đĩa đệm cột sống là hậu quả của một quá trình dài bệnh lý thoái hóa xương - sụn gian đốt sống mà nhân nhầy là nơi diễn ra thoái hóa sớm nhất (khô nước), vòng xơ đứt gãy từ lớp trong ra lớp ngoài, nhân nhầy theo đường đứt gãy thoát ra ngoài tạo nên thoát vị đĩa đệm, gây chèn ép lên các cấu trúc thần kinh như: màng cứng, rễ thần kinh, tủy sống, phù dập tủy, teo tủy.
PGS.TS.BS. Trần Công Duyệt đang thực hiện thủ thuật giảm áp đĩa đệm bằng laser
Chẩn đoán: trước đây việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và một vài thăm khám cận lâm sàng như: chụp X-quang thường quy và chụp bao rễ có cản quang, chụp cắt lớp vi tính. Nhưng những năm gần đây chúng tôi chỉ sử dụng 100% phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng bằng chụp cộng hưởng từ, một số trường hợp có kết hợp đo điện cơ chi dưới. Cộng hưởng từ là phương pháp an toàn, chính xác, nó cho ta biết được bệnh lý thoát vị một cách rõ ràng về cả mặt cấu trúc xương - sụn lẫn phần mềm. Tùy thuộc vào tình trạng thoái hóa, khi chụp cộng hưởng từ (MRI) còn cho ta thấy một số các dấu hiệu như: viêm đĩa đệm vô khuẩn hoặc vi khuẩn, thoái hóa nhẹ hay phì đại các dây chằng dọc trước, dọc sau, dây chằng vàng, viêm thoái hóa mạn tính xương dưới sụn đốt sống, gãy, lún, xẹp đốt sống cũ hay mới, trượt đốt sống, mất vững cột sống, gai xương, thoái hóa mấu khớp sau, hẹp ống sống, hẹp ngách bên lỗ liên hợp. Thoát vị đĩa đệm thắt lưng thường là ra sau, song cũng có thể thoát vị vào thân đốt sống hay thoát vị ra trước. Một số trường hợp thoát vị kèm theo hở eo hay gãy eo, một số trường hợp thoát vị mà nhân nhầy không còn dính vào cấu trúc của nhân nhầy nữa hay còn gọi là thoát vị có mảnh rời, thoát vị cũng có thể di trú đi lên hay đi xuống dọc theo cột sống... Nêu ra như vậy để ta hiểu, điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng không chỉ là giải phóng sự chèn ép lên các cấu trúc thần kinh gây ra do ổ thoát vị mà cùng với việc giải phóng sự chèn ép, người bệnh cũng cần một quá trình điều trị phục hồi chức năng tích cực sau đó.
Các phương pháp điều trị
Điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng bao gồm: điều trị bảo tồn; điều trị bằng phương pháp ít xâm lấn hay còn gọi là vi sang thương không phẫu thuật. Điều trị bằng nhiều loại phẫu thuật: phẫu thuật hở, phẫu thuật nội soi và vi phẫu. Mỗi phương pháp đều những ưu thế và hạn chế của nó. Vì vậy, người bệnh cần hiểu rõ ưu thế và hạn chế của phương pháp mà mình chọn.
Điều trị bảo tồn:
Phần lớn các trường hợp thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng nhẹ, ở giai đoạn đầu của bệnh lý thoái hóa cột sống đều có thể điều trị được bằng phương pháp bảo tồn. Hầu hết các đơn thuốc cho bệnh nhân đều hướng vào một phác đồ chung gồm các thuốc giảm đau, chống viêm, giãn cơ, vitamin nhóm B, thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày. Sử dụng thực phẩm chức năng chứa Glucosamine Collagen type II giúp tái tạo sụn khớp. Ngoài thuốc, chúng ta có thể áp dung phương pháp bất động tương đối bằng cách nằm nghỉ ngơi, thư giãn kết hợp với vật lý trị liệu kéo giãn cột sống, phương pháp thấu nhiệt bằng chườm nóng và sóng ngắn, điện phân thuốc, châm cứu, bấm huyệt, thể dục liệu pháp, khi cần thiết ta có thể thực hiện các phương pháp phong bế ngoài màng cứng thắt lưng bằng lidocain corticoid... Thực hiện điều trị bảo tồn tích cực như vậy trong thời gian 6 - 8 tuần mà không có kết quả, hết thuốc lại đau, ảnh hưởng nhiều tới lao động và chất lượng cuộc sống, đó là lúc ta phải chuyển sang điều trị can thiệp vi sang thương hay phẫu thuật. Ở Việt Nam, tiêu chí về thời gian điều trị 6 - 8 tuần là ít gặp, bệnh nhân đến với chúng tôi, nhiều người đã trải qua nhiều tháng hoặc nhiều năm điều trị bảo tồn không kết quả, vì vậy ngoài thoát vị thì cấu trúc quanh đĩa đệm cũng thoái hóa nặng lên nhiều. Một số trường hợp bệnh nhân đến với chúng tôi với bệnh cảnh phù dập tủy, teo tủy.
Điều trị phẫu thuật:
Mổ hở là phương pháp ngoại khoa lâu đời nhất, được thực hiện tại Hoa Kỳ vào 1934. Đến nay, về phương diện kỹ thuật mổ hở từ đó đến nay không thay đổi mấy. Phương pháp có nhiều hứa hẹn nhất đang được nghiên cứu áp dụng hiện nay là vi phẫu thuật và phẫu thuật nội soi. Cắt đĩa đệm vi phẫu, theo Gian Paolo Tassi, nhà phẫu thuật thần kinh nổi tiếng của Italia, ông đã so sánh kết quả 500 trường hợp cắt đĩa đệm bằng vi phẫu và 500 trường hợp thực hiện thủ thuật giảm áp đĩa đệm cột sống bằng laser qua da (PLDD) đối với thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng. Cả 1.000 trường hợp này đều do chính ông thực hiện (2006) và ông đã có nhận xét: “Chúng tôi không chứng minh rằng PLDD tốt hơn cắt đĩa đệm vi phẫu hoặc ngược lại, nhưng có thể bàn luận rằng PLDD với các số liệu hậu thuẫn và kết quả trong 19 năm, thể hiện là một kỹ thuật can thiệp tối thiểu, nó chọn lựa thay thế hữu hiệu, hiệu quả và an toàn cho bệnh nhân bị đau do thoát vị đĩa đệm mà không đáp ứng với điều trị bảo tồn quy uớc. “Theo GS. Hồ Hữu Lương và PGS. Bùi Quang Tuyển thì phẫu thuật được chỉ định khi: thoát vị gây hội chứng chèn ép thần kinh đuôi ngựa, liệt cấp tính các cơ tứ đầu đùi, các cơ nâng bàn chân, thoát vị đĩa đệm cấp tính sau chấn thương, hoặc thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn có chèn ép thần kinh, hay điều trị bảo tồn thất bại. Các phẫu thuật được thực hiện gồm: phẫu thuật đĩa đệm nhằm lấy bỏ phần thoát vị đĩa, giải phóng sự chèn ép lên các cấu trúc thần kinh, phương pháp này dần dần được cải tiến từ cắt bỏ cung sau nay cắt bỏ nửa cung sau, mở một phần cung sau để lấy bỏ đĩa đệm thoát vị. Phẫu thuật làm cứng cột sống, phẫu thuật chỉnh hình đĩa đệm.
Biến chứng của phẫu thuật: đây là điều mà nhiêu người bệnh quan tâm lo lắng.
Theo y văn, tùy thuộc vào loại phẫu thuật, các biến chứng có thể gặp như: tổn thương rễ thần kinh, tổn thương chùm thần kinh đuôi ngựa gây liệt hai chi dưới, rách màng cứng gây thoát vị màng cứng và rò dịch não tủy, sẹo gây chít hẹp các rễ thần kinh, thủng các mạch máu lớn ở ổ bụng, nhiễm trùng. chảy máu, bí tiểu, chướng bụng sau mổ, tai biến trong gây mê, một tỉ lệ tử vong hết sức nhỏ (khoảng 0,1 - 0,4%). Các phẫu thuật trên đều phải cắt xương ở cung sau, nên sau phẫu thuật cột sống có phần yếu đi. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, các thầy thuốc ngoại khoa đã đưa ra nhiều phương pháp can thiệp ít xâm lấn hay còn gọi là vi sang thương.
Một trong những phương pháp vi sang thương là dùng laser
Về nguyên lý: từ cấu trúc của đĩa đệm, ta có thể coi đĩa đệm như một hệ thủy lực kín nguyên vẹn, gồm bao xơ tương đối chắc, dai, đàn hồi và nhân nhầy là một chất keo có độ nhớt cao nằm ở bên trong. Do tính vững chắc của bao xơ nên hệ số ứng suất khối của đĩa đệm rất cao. Một sự thay đổi rất nhỏ về thể tích trong nội đĩa, cũng dẫn tới sự thay đổi rất lớn về mặt áp suất. Nguyên lý của kỹ thuật PLDD là dùng năng lượng laser làm bốc bay một lượng nhỏ nhân nhầy, tạo ra một sự giảm áp suất rất lớn trong nội đĩa giải phóng sự chèn ép lên các cấu trúc thần kinh. Nguyên lý này được Daniel.D.J Choy (Hoa Kỳ) đề xướng và chứng minh đầu tiên vào năm 1984. Bệnh nhân đầu tiên được điều trị bằng kỹ thuật này vào năm 1986 bởi Daniel D.J.Choy và Ascher (Đức).
Ở Việt Nam, kỹ thuật này được thực hiện từ tháng 6/1999 với sự giúp đỡ của TS.BS. Masashi Marumo, Nhật Bản, tới nay chúng tôi đã điều trị cho hơn 6.000 bệnh nhân với kết quả tốt. Chưa ghi nhận một trường hợp nào có biến chứng như trong phẫu thuật đã nêu ở trên, kể cả biến chứng nhiễm trùng cũng chưa gặp. Kết quả chúng tôi đạt được cũng tương đồng với các thầy thuốc khác trên thế giới.