Hiện nay các địa phương tại nước ta thực hiện chiến lược loại trừ bệnh sốt rét nhưng thực tế sẽ gặp phải hiện tượng ký sinh trùng sốt rét có khả năng kháng lại với những loại thuốc đang sử dụng trong những năm đến, kể cả thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế. Vì vậy những trường hợp thất bại với thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế, cần phải có nguồn thuốc khác để xử trí can thiệp.
Viên Artesunate-Amodiaquine, Artemether-Lumefantrine, Artesunate-Pyronaridine cần có để xử trí.
Thuốc điều trị ưu tiên và thuốc điều trị thay thế
Theo quy định, để điều trị sốt rét thường hay sốt rét chưa biến chứng; thuốc điều trị ưu tiên sử dụng điều trị sốt rét nhiễm Plasmodium falciparum hay nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum là Dihydroartemisinine-Piperaquine phosphate kết hợp với Primaquine; nếu nhiễm Plasmodium vivax, Plasmodium ovale, Plasmodium malariae, Plasmodium knowlesi dùng thuốc chloroquine kết hợp với primaquine. Lưu ý các trường hợp điều trị thất bại với thuốc điều trị ưu tiên đã xác định mới được sử dụng thuốc điều trị thay thế gồm quinine sulfate kết hợp với doxycycline hoặc clindamycine và lẽ dĩ nhiên cũng phải điều trị thêm primquine để diệt giao bào chống lây lan đối với Plasmodium falciparum hay tiệt căn chống tái phát đối với Plasmodium vivax, Plasmodium ovale.
Xử trí các trường hợp điều trị thất bại
Tất cả các trường hợp điều trị thất bại phải lấy lam máu để xét nghiệm lại và xử trí can thiệp tùy theo từng trường hợp. Nếu người bệnh xuất hiện các dấu hiệu nguy hiểm trong 3 ngày đầu điều trị và còn ký sinh trùng sốt rét thì phải điều trị như trường hợp sốt rét ác tính. Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét trong vòng 14 ngày thì điều trị bằng thuốc điều trị thay thế. Nếu người bệnh xuất hiện lại ký sinh trùng sốt rét sau 14 ngày được xem như bị tái nhiễm và điều trị bằng thuốc điều trị ưu tiên. Nếu người bệnh nhiễm Plasmodium vivax mà điều trị thất bại với thuốc Chloroquine trước ngày 28 sau khi dùng thuốc thì sử dụng thuốc Dihydroartemisinine-Piperaquine phosphate kết hợp với Primaquine. Tại các vùng có bằng chứng tỷ lệ điều trị thất bại của plasmodium falciparum với thuốc dihydroartemisinine-Piperaquine phosphate trên 10% số trường hợp được điều trị thì tất cả bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum phải được điều trị bằng phác đồ thuốc sốt rét chống kháng như Artesunate kết hợp với Mefloquine hoặc thuốc điều trị thay thế gồm Quinine sulfate kết hợp với doxycycline hay clindamycine.
Thuốc xử trí điều trị khi sử dụng các loại thuốc trên thất bại
Ngoài những loại thuốc nói trên, các cơ sở y tế cũng cần có sẵn một cơ số thuốc để xử trí điều trị các trường hợp tại địa phương có bằng chứng tỷ lệ điều trị thất bại với thuốc đang sử dụng trên 10% tổng số trường hợp điều trị ở tất cả bệnh nhân nhiễm Plasmodium falciparum hoặc nhiễm phối hợp có Plasmodium falciparum gồm:
Viên thuốc phối hợp artesunate 100mg và amodiaquine 270mg uống 1 lần, uống liên tục trong 3 ngày. Không sử dụng điều trị cho những đối tượng quá mẫn với hoạt chất hoặc tá dược, có tiền sử tổn thương gan khi điều trị với amodiaquine, mắc các bệnh về máu, các bệnh về võng mạc; lưu ý thuốc artesunate và amodiaquine viên nén không được sử dụng để phòng ngừa bệnh sốt rét vì có thể dẫn đến mất bạch cầu hạt và nhiễm độc gan nặng. Liều lượng thuốc uống tùy theo tuổi hoặc cân nặng quy định.
Viên thuốc phối hợp artemether 20mg và lumefantrine 120mg uống ngày 2 lần vào sáng và chiều, uống liên tục trong 3 ngày. Không sử dụng điều trị cho trẻ em dưới 6 tháng tuổi và phụ nữ có thai. Liều lượng thuốc uống tùy theo tuổi hoặc cân nặng quy định.
Viên thuốc phối hợp artesunate 60mg và pyronaridine tetraphosphate 180mg uống ngày 1 lần, uống liên tục trong 3 ngày. Không dùng thuốc cho người bệnh mẫn cảm với pyronaridine, artesunate hoặc bất kỳ thành phần nào của thuốc; người bệnh đang bị tổn thương gan hoặc có bất thường đáng kể khi xét nghiệm chức năng gan, bị suy thận nặng, bị tăng đáng kể các transaminase gan có liên quan đến việc dùng Pyronaridine. Liều lượng thuốc uống tùy theo cân nặng quy định
Điều cần quan tâm
Trong chiến lược loại trừ bệnh sốt rét hiện nay, một khó khăn lớn về chuyên môn kỹ thuật có thể gặp phải là hiện tượng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc, đặc biệt là chủng loại Plasmodium falciparum gây bệnh phổ biến, gây sốt rét ác tính với nguy cơ tử vong dẫn đến tình trạng điều trị thất bại với các thuốc đang sử dụng. Đối với những bệnh nhân sốt rét thường hay sốt rét chưa biến chứng, các cơ sở y tế phải khởi đầu xử trí bằng thuốc điều trị ưu tiên, nếu ở vùng có ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc được xác định hoặc xử trí bằng thuốc điều trị ưu tiên bị thất bại có bằng chứng mới được sử dụng thuốc điều trị thay thế. Khi thuốc điều trị thay thế cũng bị thất bại, phải có nguồn thuốc viên phối hợp đã nêu ở trên để xử trí can thiệp. Điều cần quan tâm ở đây là cơ sở y tế phải có Quinine trong thuốc điều trị thay thế vì hiện tại thuốc rất ít được sản xuất và các viên thuốc phối hợp Artesunate-Amodiaquine, Artemether-Lumefantrine, Artesunate-Pyronaridine trong hướng dẫn đã nêu nhưng trên thực tế chưa được chương trình cung cấp cho các cơ sở y tế.
