Điều trị những bệnh nhân đái tháo đường týp 2 đặc biệt

Nhìn chung, việc điều trị một bệnh nhân (BN) đái tháo đường (ĐTĐ) týp 2 ít gặp khó khăn. Tuy nhiên, trong thực tế có rất nhiều trường hợp mà BN ĐTĐ là trẻ em hoặc người già, hoặc BN mắc thêm bệnh khác hoặc đang phải chịu nhiều tác động gây khó khăn cho điều trị và rất dễ đưa đến thất bại. Các trường hợp này cần có chế độ điều trị và chăm sóc đặc biệt của cả thầy thuốc và gia đình BN.

Bệnh nhân ĐTĐ là trẻ em và trẻ vị thành niên: trong vòng 20 năm trở lại đây chúng ta thấy ngày càng có nhiều BN ĐTĐ týp 2 ở những người trẻ tuổi, thậm chí ở trẻ em.

- Về nguyên tắc, chế độ điều trị ĐTĐ týp 2 ở trẻ em và người lớn là giống nhau. Tuy nhiên, do trẻ em có những vấn đề đặc biệt về tâm lý, về chế độ ăn và khả năng dùng thuốc nên đòi hỏi phải có sự tham gia của cả gia đình, nhất là bố mẹ của BN để giúp trẻ điều trị đạt kết quả tốt, đặc biệt là để làm thế nào thay đổi được lối sống của trẻ. 

- Do sự hạn chế về các số liệu nghiên cứu, nhất là tính an toàn lâu dài, nên có rất ít thuốc uống điều trị ĐTĐ được chấp nhận ở trẻ em, ngoại trừ metformin và rosiglitazone là mới được chấp thuận ở Mỹ. Insulin vẫn là thuốc điều trị quan trọng bệnh ĐTĐ týp 2 ở trẻ em.

- Lưu ý là các trẻ nhỏ là rất khó tuân thủ nghiêm chỉnh chế độ điều trị, đòi hỏi phải có sự nỗ lực đặc biệt và có phương pháp điều trị, giáo dục đặc biệt. Do bệnh ĐTĐ týp 2 xuất hiện sớm nên có thể ở độ tuổi 20 - 30 những đứa trẻ không được điều trị tốt đã có thể có các biến chứng nặng nề về tim mạch của ĐTĐ.

Sản phụ bị đái tháo đường lưu ý: trong quá trình mang thai, kiểm soát chặt đường máu là điều kiện tiên quyết .

Bệnh nhân ĐTĐ bị ốm: bệnh dù nhẹ hay nặng thì đều có thể làm thay đổi rất nhiều đường máu. Trong trường hợp đó các BN cần:

- Tiếp tục dùng thuốc điều trị ĐTĐ hoặc tiêm insulin

- Uống nước đầy đủ, có thể là nước lọc nhưng cũng có thể là xúp, trà loãng...

- Nếu BN không thể ăn thì hãy cho uống nước hoa quả, nước ngọt hoặc các loại nước có đường glucose khác.

- Đo đường máu 2 - 4 lần mỗi ngày.

- Kiểm tra nước tiểu xem có thể ceton hay không.

Nếu BN mệt nhiều, nôn, ỉa chảy hoặc lơ mơ hoặc thấy đường máu quá cao thì phải gọi bác sĩ ngay.

Bệnh nhân ĐTĐ là phụ nữ có thai: tất cả phụ nữ bị ĐTĐ muốn có thai cần có sự chuẩn bị tốt để tránh nguy cơ thai bị dị tật hoặc xảy thai sớm. Cụ thể:

- Được các bác sĩ chuyên khoa ĐTĐ và bác sĩ sản khoa tư vấn trước khi có thai, bao gồm khám sàng lọc các biến chứng. Nếu có thể thì chỉ nên có thai khi đường máu đã được kiểm soát tốt 6 tháng trước đó (tức 2 lần xét nghiệm HbA1C trong giới hạn bình thường). Còn nếu họ đã có nhiều biến chứng nguy hiểm về tim mạch, mắt, thận... thì không nên có thai vì nguy cơ cho cả mẹ và con là rất cao.

- Được cho uống bổ sung acid folic 5mg/ ngày.

- Ngừng thuốc điều trị rối loạn lipid máu nhóm statin, xem lại các thuốc hạ huyết áp để bỏ hoặc đổi các thuốc thuốc có hại cho thai nhi.

- Không nên điều trị bằng các thuốc uống dù có 1 - 2 loại đã được Hội ĐTĐ Mỹ (ADA) khuyến cáo là có thể, ví dụ như glyburide. Vì thế, nên đổi từ thuốc uống hạ đường huyết sang tiêm insulin nếu có thể. Đa số BN ĐTĐ có thai sẽ phải tiêm 3 - 4 mũi mỗi ngày và điều chỉnh liều tùy theo kết quả đường máu. Mỗi 3 tháng BN lại phải đi kiểm tra đáy mắt vì có thể bệnh võng mạc ĐTĐ sẽ tiến triển nhanh trong thời kỳ mang thai.

- Trong quá trình mang thai, kiểm soát chặt đường máu là điều kiện tiên quyết. Tất cả các BN phải được thử đường máu ít nhất 4 lần/ngày, cả trước và sau bữa ăn. Mục tiêu là đường máu lúc đói hoặc trước bữa ăn <5,5mmol/l và đường máu sau ăn 2h <7 mmol/l.

Bệnh nhân ĐTĐ phải phẫu thuật: ngoài các phẫu thuật như người bình thường thì các BN ĐTĐ còn có thể phải chịu một số phẫu thuật khác để điều trị các biến chứng của ĐTĐ như: cắt cụt chi, mổ bắc cầu nối động mạch vành...

- Trước mổ 2 - 3 tuần, BN cần được thăm khám, đánh giá tình trạng toàn thân, mức độ kiểm soát đường máu, các biến chứng và khả năng chịu đựng gây mê. Vào ngày mổ, BN nên được ngưng các thuốc uống hạ đường máu.

- Đường máu trong mổ nên được duy trì trong khoảng 5 - 11mmol/l. Trường hợp mổ lớn thì nên truyền insulin đường tĩnh mạch và thử đường máu mỗi giờ 1 lần để điều chỉnh liều insulin.

- Sau mổ, BN vẫn cần kiểm soát đường máu thật chặt để tránh bị nhiễm trùng vết mổ, và giúp vết mổ chóng liền hơn.

Bệnh nhân già: theo các nghiên cứu dịch tễ thì tỉ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở những người > 50 tuổi cao gấp 2 lần những người < 50 tuổi.

- Các BN già thường mắc nhiều bệnh cùng lúc nên phải dùng nhiều loại thuốc khác nhau. Sự tương tác giữa các thuốc này và với thuốc điều trị ĐTĐ có thể làm tăng hoặc giảm đường máu. Do đó, điều trị ĐTĐ ở người già là tránh không để bị hạ đường máu, vì vậy đường máu có thể để cao hơn người trẻ.

- Chế độ ăn cho các BN già cần có sự hướng dẫn của các chuyên gia dinh dưỡng để đảm bảo các tiêu chí dễ tiêu, đủ calo... Khuyến khích tập luyện thể dục, thể thao.

- Khi điều trị bằng chế độ ăn và tập luyện mà không đưa được đường máu về mức yêu cầu thì có thể bắt đầu cho dùng thuốc nhóm ức chế -glucosidase (glucobay) hoặc thuốc nhóm sulfamide liều thấp.

- Thuốc nhóm metformin (glucophage) thường bị chống chỉ định ở các BN lớn tuổi vì họ thường có các bệnh gan thận đi kèm. Trong trường hợp này, thuốc sulfamide cũng phải thận trọng vì có nguy cơ gây hạ đường máu.

Các bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân HIV/AIDS bị bệnh ĐTĐ:

- Tác dụng phụ của các thuốc điều trị loạn thần, thuốc điều trị HIV/AIDS có thể làm nặng thêm bệnh ĐTĐ, và làm tăng nguy cơ bị các bệnh tim mạch. Một số thuốc chống loạn thần (đặc biệt là các thuốc thế hệ 2: quetiapine, clozapine) làm tăng nguy cơ bị béo phì, bị ĐTĐ týp 2 hoặc rối loạn lipid máu. Tương tự, rối loạn lipid máu và kháng insulin cũng là 1 tác dụng phụ thường gặp của các thuốc chống virút HIV, đặc biệt là các thuốc ức chế protease (saquinavir, ritonavir, indinavir...). Do vậy phải thận trọng khi lựa chọn các thuốc điều trị cho BN tâm thần, BN HIV/AIDS, cân nhắc đến khả năng làm nặng thêm bệnh ĐTĐ và bệnh tim mạch.

- Tốt nhất là trước khi bắt đầu điều trị các thuốc này, BN phải được đo đường máu và lipid máu, kiểm tra huyết áp, hút thuốc lá, hỏi tiền sử mắc bệnh tim mạch... còn trong quá trình điều trị thì phải theo dõi thường xuyên đường máu và cân nặng.

Bệnh nhân ĐTĐ phải điều trị corticoid:

- Các thuốc corticoid có thể gây kháng insulin, làm giảm tác dụng của insulin nên làm tăng đường máu và làm nặng thêm bệnh ĐTĐ. Mức độ làm tăng đường máu phụ thuộc vào đường dùng, liều dùng và thời gian dùng dài hay ngắn.

- Các BN ĐTĐ khi điều trị corticoid cần được kiểm tra đường máu thường xuyên. Trường hợp điển hình ở các BN này là đường máu lúc đói bình thường hoặc cao ít nhưng đường máu trong ngày sẽ cao nhiều. Do đó nếu chỉ kiểm tra đường máu vào buổi sáng là không đủ. Thường sẽ phải tăng liều thuốc điều trị ĐTĐ, ngay từ ngày đầu tiên dùng corticoid, và mỗi khi thay đổi liều corticoid thì lại phải đánh giá lại mức độ kiểm soát đường máu để điều chỉnh liều cho phù hợp.

- Nếu dùng corticoid liều thấp, ngắn ngày thì có thể tiếp tục dùng các thuốc uống hạ đường máu nhưng nếu dùng dài ngày, liều cao thì nên chuyển sang điều trị ĐTĐ bằng insulin.

Bệnh nhân có nhiễm khuẩn:

Nồng độ đường máu có thể thay đổi rất nhiều khi BN bị viêm nhiễm. Ngược lại nhiễm khuẩn cũng sẽ nặng lên nhiều ở những BN không được kiểm soát tốt đường máu trước đó. Các nhiễm khuẩn hay gặp ở các BN ĐTĐ là nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm phổi, lao phổi, viêm răng, viêm nhiễm ngoài da. Trong đó nhiễm khuẩn tiết niệu là phổ biến nhất và có thể lan ngược dòng lên trên gây viêm đài bể thận và nhiễm khuẩn huyết nếu không được điều trị tích cực. Lưu ý: các tổn thương phổi ở BN ĐTĐ sẽ không điển hình nên rất khó chẩn đoán.

Ngoài ra, còn rất nhiều trường hợp ĐTĐ khác đòi hỏi phải được điều trị đặc biệt hoặc phải thay đổi phương pháp điều trị. Tuy nhiên, dù đặc biệt hoặc khó khăn phức tạp đến đâu nhưng nếu có sự điều chỉnh đúng từ bác sĩ chuyên khoa, sự giúp đỡ của người thân và sự hợp tác của người bệnh thì chúng ta hoàn toàn có quyền hy vọng kết quả điều trị tốt đẹp.

 ThS. NGUYỄN QUANG BẢY