Điều trị bệnh lao những trường hợp đặc biệt

Phụ nữ có thai hoặc cho con bú mắc bệnh lao

Sử dụng phác đồ điều trị 2RHZE/4RHE để điều trị tấn công kéo dài trong 2 tháng với 4 loại thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E) uống hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài trong 4 tháng với 3 loại thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Lưu ý không nên dùng Streptomycin (S) vì thuốc có khả năng gây độc cho tai của thai nhi. Cần dùng thêm vitamin B6 với liều 25mg mỗi ngày nếu có sử dụng INH (Isoniazid).

Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai mắc bệnh lao

Thuốc chống lao Rifampicin thường có tương tác với thuốc tránh thai, chúng có thể làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy, khi phụ nữ đang uống thuốc tránh thai, nếu điều trị bệnh lao bằng phác đồ có Rifampicin thì có thể chọn một trong hai giải pháp là dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.

Người bệnh lao có bệnh lý gan

Nếu người bệnh lao có tổn thương gan nặng từ trước phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị. Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tùy khả năng dung nạp thuốc của người bệnh. Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng thì có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi chặt chẽ.

Ảnh minh họa

Đối với người bệnh lao có bệnh gan mạn tính, nếu chức năng gan bình thường có thể tiếp tục điều trị và không cần thiết xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm độc gan; nếu men gan cao ít hơn 2 lần giới hạn trên của mức bình thường và không kèm theo triệu chứng nhiễm độc gan thì bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng; nếu men gan cao trên 2 lần giới hạn trên của mức bình thường thì ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện; bệnh nhân có bệnh gan mạn tính không nên dùng Pyrazinamid, Isoniazid và Rifampicin, do đó có thể kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol hay kết hợp với một thuốc thuộc nhóm Fluoroquinolones.

Đối với người bệnh lao có viêm gan cấp tính, vừa mắc bệnh lao và đồng thời vừa mắc bệnh viêm gan cấp tính như viêm gan siêu vi cấp tính không liên quan đến lao hoặc điều trị lao. Việc đánh giá lâm sàng rất cần thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp có thể trì hoãn việc điều trị bệnh lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã được điều trị ổn định. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển như có men gan cao gấp 3 lần mức ban đầu thì có thể cân nhắc một trong các lựa chọn tùy thuộc vào mức độ tiến triển. Mức độ tiến triển càng nặng thì phác đồ lựa chọn cần sử dụng càng ít thuốc độc đối với gan. Các lựa chọn có thể thực hiện: Giảm còn 2 thuốc thay vì 3 thuốc độc đối với gan như phác đồ 9HRE điều trị kéo dài 9 tháng thuốc Isoniazid (H), Rifampicin (R), Ethambutol uống hàng ngày; phác đồ 2HRSE/6RH điều trị tấn công kéo dài 2 tháng thuốc Isoniazid (H), Rifampicin (R), Streptomycin (S), Ethambutol (E) dùng hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài 2 tháng thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H) uống hàng ngày; phác đồ 6-9RZE điều trị kéo dài 6 đến 9 tháng thuốc Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Chỉ sử dụng 1 thuốc độc đối với gan như phác đồ 2HES/10HE điều trị tấn công kéo dài 2 tháng thuốc Isoniazid (H), Ethambutol (E), Streptomycin (S) dùng hàng ngày và điều trị duy trì kéo dài 10 tháng thuốc Isoniazid (H), Ethambutol (E) uống hàng ngày. Không sử dụng thuốc độc đối với gan như phác đồ 18-24SEFQs điều trị kéo dài 18 đến 24 tháng thuốc Streptomycin (S), Ethambutol (E), Fluoroquinolones (FQs) dùng hàng ngày.

Người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc chống lao

Phải ngừng ngay việc sử dụng những thuốc lao gây độc cho gan, nên xem xét sử dụng thuốc Fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết; điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan trở về lại chỉ số bình thường, hết vàng da; cần theo dõi lâm sàng và chỉ số men gan. Nếu không có đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc nặng thêm, phải chuyển bệnh nhân đến cơ sở chuyên khoa để điều trị.

Người bệnh lao có suy thận

Dùng phác đồ 2RHZ/4RH điều trị tấn công kéo dài 2 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H), Pyrazynamid (Z) uống hàng ngày và điều trị duy trì kéo 4 tháng với thuốc Rifampicin (R), Isoniazid (H) uống hàng ngày có thể áp dụng điều trị bệnh lao cho người bệnh suy thận. Các loại thuốc đầu tay như Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamid và Ethionamide, Prothionamide hoàn toàn được chuyển hóa qua gan nên có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những bệnh nhân có suy thận. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng. Thuốc Ethionamide và Prothionamide cũng được lựa chọn trong phác đồ điều trị ở bệnh nhân đa kháng thuốc có suy thận, nên hiệu chỉnh liều khi có suy thận nặng.

Khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis

Đối với bệnh nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo; trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc chống lao điều trị là cần thiết và được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và trong những ngày chạy thận, vì vậy cần bổ sung điều trị Pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi.

Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng; phải lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của Creatinin. Trong trường hợp cần thiết phải điều trị lao đa kháng thuốc, việc dùng thuốc chống lao hàng thứ hai cho bệnh nhân suy thận phải hết sức chú ý liều lượng và thời gian giữa các liều.

Người bệnh lao mắc bệnh đái tháo đường

Cũng điều trị cũng giống như đối với tất cả các bệnh nhân khác, tuy nhiên bệnh nhân tiểu đường có nguy cơ bị tổn thương thần kinh ngoại vi, thuốc Isoniazid có nguy cơ cao gây viêm thần kinh ngoại vi, vì vậy nên dùng thêm thuốc Pyridoxin với liều lượng 10 - 25mg mỗingày. Cần kết hợp chặt chẽ với bác sĩ chuyên khoa để kiểm soát đường huyết, các biến chứng của tiểu đường. Đảm bảo tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường trong máu hàng tháng, giáo dục bệnh nhân tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất. Cần xem xét đến trường hợp tương tác thuốc trong việc kết hợp điều trị bệnh lao và điều trị bệnh tiểu đường khi dùng thuốc Rifampicin với nhóm thuốc Sulphonylurea, cân nhắc sử dụng thuốc hạ đường máu bằng Insulin, nhóm thuốc ít gây tương tác với thuốc chống lao Biguanide như Metformin không có tương tác với Rifampicin tuy nhiên Metformin gây tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và thận trọng những trường hợp suy gan, thận.

Người bệnh lao nhiễm HIV/AIDS

Các thuốc chống lao có tác dụng tốt đối với bệnh lao ở người bệnh lao nhiễm HIV (human immunodeficiency virus). Vì vậy điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS (nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Khi điều trị cần lưu ý một số điểm gồm: điều trị lao sớm ở người HIV có chẩn đoán lao. Phối hợp điều trị thuốc chống lao với điều trị dự phòng nhiễm trùng cơ hội khác bằng Cotrimoxazol và ARV (antiretroviral) càng sớm càng tốt, ngay sau khi người bệnh dung nạp thuốc chống lao sau 2 tuần đầu tiên. Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men Protease. Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số bệnh nhân nhiễm HIV điều trị lao có sử dụng thuốc kháng virút biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên; điều trị triệu chứng trong trường hợp nặng có thể sử dụng Corticosteroid với liều lượng 1mg/kg cân nặng trong khoảng 1 - 2 tuần.

Một số lưu ý khi điều trị lao kháng thuốc

Đối với phụ nữ có thai, tránh không nên dùng thuốc tiêm. Phần lớn các thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng trong các phác đồ cho người bệnh mang thai vì có thể rất độc hại đối với việc phát triển thính lực của thai nhi. Capreomycin có thể gây độc cho tai của thai nhi nhưng lại là thuốc tiêm nên sẽ được lựa chọn nếu phải dùng thuốc tiêm trong trường hợp bệnh nặng; lúc này Capreomycin có thể được sử dụng cách nhật để giảm thiểu tác hại đối với thai nhi. Việc trì hoãn thuốc tiêm trong giai đoạn thai kỳ là cần thiết, tuy nhiên cần sử dụng ngay sau sinh để tăng cường hiệu lực của phác đồ. Tránh dùng Ethionamide và Prothionamid vì chúng có thể tăng nguy cơ gây buồn nôn và nôn mửa có liên quan đến tình trạng mang thai, và một số tác động phụ sẽ dẫn đến dị tật thai nhi. Nếu có thể được, không nên dùng Ethionamide cho người bệnh.

Đối với người bệnh bị động kinh, không nên dùng Cycloserine cho những người bệnh vẫn còn động kinh và chưa được kiểm soát triệt để bằng thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp Cycloserine là một thuốc thiết yếu của phác đồ điều trị thì loại thuốc này vẫn có thể được sử dụng và thuốc chống bệnh động kinh phải được điều chỉnh theo yêu cầu để kiểm soát. Rủi ro và lợi ích của việc dùng Cycloserine phải được trao đổi với người bệnh và cùng với người bệnh đưa ra quyết định liệu có dùng Cycloserine hay không.

Điều chỉnh thuốc chống lao trong trường hợp suy thận với liều khuyến cáo và tần suất cho người bệnh có độ thanh thải Creatinine dưới 30 ml/min hoặc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo chú ý các thuốc nên sử dụng sau khi lọc máu như: Pyrazinamid (Z) liều lượng 25 - 35mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Ethambutol (E) liều lượng 15 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Capreomycin (Cm) liều lượng 12 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Kanamycin (Km) liều lượng 12 - 15mg/kg cân nặng dùng cách nhật; Levofloxacin (Lfx) liều lượng 750 - 1.000 mg dùng cách nhật; Moxifloxacin (Mfx) không cần điều chỉnh liều lượng; Cycloserine (Cs) liều lượng 250 mg mỗi ngày 1 lần, dùng hàng ngày hoặc 500mg mỗi ngày dùng cách nhật; Prothionamide (Pto) không cần chỉnh liều lượng; P-aminosalicylic acid (PAS) liều lượng 4g mỗi ngày, dùng 2 lần trong ngày; Linezolid (Lzd) không cần chỉnh liều lượng; Clofazimine (Cfz) không cần chỉnh liều lượng.

Đối với người bệnh lao màng não, lưu ý khả năng thấm qua hàng rào máu não của các thuốc như: ngấm tốt với thuốc Fluoroquinolones (FQs), Prothionamide (Pto), Cycloserine (Cs), Linezolid (Lzd), Pyrazinamid (Z), Isoniazid (H). Ngấm khi đang có phản ứng viêm với thuốc Kanamycin (Km), Streptomycin (S). Ngấm kém với thuốc P- aminosalicylic acid (PAS), Ethambutol (E). Hiện nay chưa có đủ bằng chứng về tính thấm qua hàng rào máu não với thuốc Capreomycin (Cm), Clofazimine (Cfz), Bedaquiline (Bdq), Delamanid (Dlm). Lưu ý không nên sử dụng Bedaquiline với chống chỉ định tuyệt đối cho trẻ em dưới 18 tuổi, phụ nữ mang thai, phụ nữ đang cho con bú; có nguy cơ biến chứng tim mạch cao ở bệnh nhân trên điện tâm đồ có khoảng QT lớn hơn 500ms, có tiền sử xoắn đỉnh hoặc loạn nhịp tâm thất hay có bệnh lý mạch vành nặng, có tiền sử dị ứng nghiêm trọng với Bedaquiline. Đồng thời chống chỉ định tương đối ở bệnh nhân trên 65 tuổi, người có bệnh gan hoặc tổn thương gan thể hiện bằng các chỉ số xét nghiệm chức năng gan bất thường như SGOT (serum glutamic oxaloacetic transaminase) hay AST (aspartate aminotransferase) hoặc SGPT (serum glutamic pyruvic transaminase) hay ALT (alanine aminotransferase) trên 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường; người bị suy thận với Creatinine huyết thanh trên 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường trong tình trạng không mất nước, trong trường hợp mất nước Creatinine huyết thanh cần dưới 2 lần giới hạn trên của giá trị bình thường sau khi uống hoặc truyền dịch; ở bệnh nhân có chỉ số xét nghiệm Amylase và Lipase máu ngoài giới hạn bình thường; ở bệnh nhân có tiền sử bệnh lý cơ vân, nhiễm HIV. Lưu ý không nên dùng kết hợp Moxifloxacin và Bedaquiline.

Sử dụng corticosteroide trong một số trường hợp

Căn cứ trên các bằng chứng về hiệu quả và an toàn của thuốc Corticosteroide trong điều trị lao, hiện nay Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo dùng Corticosteroide cho điều trị lao màng não. Đối với lao màng tim, chỉ sử dụng trong một số trường hợp tràn dịch nhiều, nhanh tùy theo quyết định lâm sàng. Với đặc tính chống viêm mạnh, thuốc được sử dụng là Dexamethasone ở liều dùng đã thử nghiệm trên lâm sàng cho quần thể bệnh nhân lao màng não tại Việt Nam bằng phác đồ:

Tuần 1 liều lượng 0,4mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 2 liều 0,3mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 3 liều 0,2mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Tuần 4 liều 0,1mg/kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 7 ngày. Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống với liều bắt đầu 4mg và giảm 1mg sau 7 ngày trong vòng 4 tuần. Các trường hợp khác tùy theo quyết định lâm sàng, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của Corticosteroide. Lưu ý theo dõi sự thay đổi tâm trạng, lo lắng, trầm cảm có thể do Corticosteroide nhưng khó phân biệt với độc tính thần kinh của Cycloserine khi điều trị trong phác đồ lao kháng thuốc.