Dịch hạch là bệnh truyền nhiễm cấp tính tối nguy hiểm do trực khuẩn Yersinia pestis gây ra, lây truyền chủ yếu bằng đường máu (do bọ chét đốt). Bệnh cảnh lâm sàng là tình trạng nhiễm khuẩn nhiễm độc toàn thân nặng. Tổn thương hạch đặc hiệu, phổi và một số cơ quan khác.
Đường lây truyền bệnh dịch hạch
Nguồn bệnh là loài gặm nhấm hoang dã (khoảng 7.200 loài). Chủ yếu là các loài chuột (chuột cống, chuột đồng, chuột nhắt...); Người đang mắc dịch hạch hoặc vừa khỏi có thể là nguồn bệnh (đặc biệt dịch hạch thể phổi).
Có 4 đường lây - trong đó chủ yếu lây qua đường máu.
Đường máu: Lây qua vết đốt của côn trùng. Chủ yếu là do bọ chét Xenopsylla cheopis. Thứ yếu là: chấy, rận, rệp. Bọ chét hút máu làm lan truyền bệnh trong các giống chuột và từ chuột sang người.
Đường tiêu hóa: Thực phẩm, nước bị ô nhiễm do chuột trực tiếp gieo rắc mầm bệnh vào. Đường lây này trên thực tế ít nguy hiểm vì trực khuẩn dịch hạch dễ bị chết khi đun sôi, nấu chín.
Đường hô hấp: Từ bệnh nhân dịch hạch thể phổi có thể lây trực tiếp cho người xung quanh qua các giọt đờm, nước bọt bắn ra khi bệnh nhân ho, hắt hơi, nói chuyện.
Đường lây truyền từ động vật nhiễm bệnh dịch hạch.
Đường da, niêm mạc: Qua tiếp xúc trực tiếp với vùng da tổn thương (hiếm gặp).
Trực khuẩn dịch hạch xâm nhập cơ thể qua da (chủ yếu do vết đốt của bọ chét) và niêm mạc (niêm mạc hầu họng, ống tiêu hóa, đường hô hấp). Theo đường bạch huyết đến khu vực, sinh sản và phát triển mạnh. Vượt qua được hạch khu vực, vi khuẩn lại theo đường bạch huyết đến các hạch toàn thân và vào máu, vi khuẩn chỉ tồn tại ở máu một thời gian ngắn do tác dụng của đại thực bào của gan, lách và các tổ chức. Quá trình bệnh lý dừng ở đây và gây ra dịch hạch thể hạch tiên phát. Ngược lại, nếu đại thực bào gan, lách không ngăn cản được thì trực khuẩn dịch hạch sinh sản và phát triển và gây thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát. Từ máu, vi khuẩn đi đến các cơ quan như hạch, phổi, ruột, màng não... gây nên các thể hạch, thể phổi, thể tiêu hóa, thể màng não thứ phát. Từ các ổ nhiễm khuẩn thứ phát này, vi khuẩn lại có thể xâm nhập vào máu làm bệnh nặng thêm.
Từ các thể tiên phát (thể da, thể hạch, thể phổi) vi khuẩn phát triển, khi sức đề kháng chống đỡ của cơ thể giảm, vi khuẩn lan tràn vào máu và gây dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát.
Làm thế nào để nhận biết các thể bệnh?
Thể hạch tiên phát là thể phổ biến nhất.
Nung bệnh: Trung bình 2 - 5 ngày, ngắn nhất vài giờ, dài nhất 8 - 10 ngày. Không có biểu hiện lâm sàng.
Thời kỳ khởi phát: Bệnh khởi phát đột ngột ở người đang khỏe mạnh tự nhiên cảm thấy mệt mỏi, khó chịu, nhức đầu, chóng mặt, đau khắp người, buồn nôn, sốt cao, thường có gai rét, hoặc rét run. Có bệnh nhân đau nhiều ở vùng sắp sưng hạch.
Sau vài giờ hoặc 1 - 2, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát.
Thời kỳ toàn phát:
Viêm hạch: Viêm hạch khu vực liên quan đến nơi bọ chét đốt, hầu hết vết bọ chét đốt đã lành, một số còn gặp nốt phòng nước mủ chứa đầy trực khuẩn dịch hạch. Hay gặp vùng đùi bẹn, vùng tam giác Scarpa (60 - 80%) rồi đến nách (14 - 20%), ở cổ, dưới hàm, dọc cơ ức đòn chũm (15 - 18%). Đặc điểm hạch sưng to, rất đau cả khi đi lại lẫn khi nằm nghỉ làm cho bệnh nhân luôn ở tư thế chống đỡ lại (co chân, co tay, nghẹo cổ...). Hạch lúc đầu chắc, nóng, to nhanh. Có thể cả 1 cụm hạch sưng tạo nên một khối lớn 5 - 8cm. Da phủ trên hạch bị căng và sung huyết, tổ chức dưới da quanh hạch bị viêm phù nề, do đó không sờ rõ bờ hạch. Khối hạch sưng to trong 6 - 9 ngày và tiến triển theo 3 hướng: hạch viêm sẽ hóa mủ, tự vỡ, chảy dịch mủ và máu, chất hoại tử. Lỗ dò lâu liền, thành sẹo co rúm; hạch trở thành xơ hóa thành 1 cục rắn chắc; nếu được điều trị sớm, đúng phác đồ hạch sẽ thu nhỏ lại.
Hội chứng nhiễm khuẩn nhiễm độc: Sốt cao liên tục hoặc dao động. Mức độ sốt có liên quan đến mức độ nặng nhẹ của bệnh. Mạch thường nhanh, thở nhanh. Nhức đầu, chóng mặt, mệt mỏi, buồn nôn. Nặng hơn: li bì, hốt hoảng, mê sảng. Nước tiểu ít, sẫm màu. Phân có thể lỏng... Da niêm mạc sung huyết, mặt đỏ, mắt đỏ. Môi khô, lưỡi bẩn, trắng - nặng: có xuất huyết dưới da, niêm mạc.
Hạch của bệnh nhân dịch hạch thể viêm hạch (ảnh trái). Hình ảnh Xquang tổn thương phổi ở nhân dịch hạch thể phổi(ảnh phải).
Thể nhiễm khuẩn huyết (chiếm 1 - 2%).
Thể nhiễm khuẩn huyết tiên phát: Bệnh khởi phát đột ngột, rất cấp tính ngay trong lúc hạch ngoại vi chưa sưng: Tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc rất nặng: sốt cao 40 - 41°C, nhiều cơn rét run. Bệnh nhân kích động, cuồng sảng hoặc li bì. Nôn nhiều, đi tiêu lỏng, bụng trướng, có rối loạn về tim mạch và hô hấp. Xuất huyết da, niêm mạc, phủ tạng - còn gọi là “dịch hạch đen”. Tử vong cao trong 1 - 2 ngày đầu là “dịch hạch tối cấp”.
Thể nhiễm khuẩn huyết thứ phát: Thường xuất hiện sau thể hạch, thể phổi tiên phát không được điều trị, khi bệnh nhân đã giảm sức đề kháng. Bệnh thường nặng, diễn biến cấp tính nhưng thường ít rầm rộ hơn so với thể tiên phát.
Thể phổi
Thể phổi tiên phát: Nung bệnh rất ngắn, chỉ vài giờ. Khởi phát rất đột ngột, sốt cao 40 - 41°C kèm rét run. Mạch nhanh, huyết áp giảm. Bệnh nhân thấy mệt mỏi, nhức đầu, khó chịu ngày càng tăng. Chưa có triệu chứng về hô hấp. Chỉ sau vài giờ đến 1 ngày vào giai đoạn toàn phát với các triệu chứng toàn thân nhiễm khuẩn nhiễm độc nặng lên. Các triệu chứng về hô hấp rõ: tức ngực, khó thở, thở nhanh nông, ho có đờm lúc đầu trong về sau ho nhiều ra máu màu hồng soi có nhiều vi khuẩn. Triệu chứng thực thể ngược lại nghèo nàn, ít khi nghe được ran bệnh lý. Xquang: hình ảnh viêm phổi hoặc nhiều bóng mờ rải rác. Nếu không được điều trị kịp thời, bệnh tiến triển nhanh chóng thành phù phổi cấp, khó thở tăng, rối loạn tim mạch nặng nề. Tử vong nhanh trong 1 - 2 ngày.
Thể phổi thứ phát: Thường gặp hơn thể phổi tiên phát. Xuất hiện sau các thể khác (thể hạch, thể nhiễm khuẩn huyết) không được phát hiện và điều trị kịp thời. Tiên lượng thường nặng.
Thể da
Tại vùng vi khuẩn xâm nhập, phát triển thành nốt dát, sau thành mụn nước rồi mụn mủ lẫn máu (đôi khi màu đen), ấn vào rất đau. Xung quanh mụn mủ là tổ chức da sung huyết, thâm nhiễm nổi gờ cao lên khỏi nền da lành. Sau đó mụn vỡ tạo thành vết loét, đáy vết loét là nền thâm nhiễm màu vàng, mặt vết loét phủ vảy đen (giống bệnh than). Vết loét lâu liền và lâu thành sẹo.
Các thể khác: hiếm gặp viêm màng não, thể tiêu hóa, thể niêm mạc.
Chữa trị thế nào?
Nguyên tắc điều trị: Tất cả bệnh nhân phải được vào viện điều trị, cách ly tại chỗ theo chế độ bệnh “tối nguy hiểm”.
Điều trị đặc hiệu: streptomycin là kháng sinh điều trị có hiệu quả. Liều: 3g/ngày tiêm 0,5g/lần cách 4 giờ (tổng liều 3g/ngày) x 2 ngày. Sau đó 0,5g cách 6 giờ (tổng liều 2g/ngày) x 7-10 ngày (thể hạch thông thường). Nếu vi khuẩn kháng với streptomycin thì thay bằng kanamyxin 1g/ngày.
Các kháng sinh khác có thể dùng thay thế khi bệnh nhân dị ứng với streptomycin:
Tetracyclin: liều 50mg/kg/ngày x 2-3g/ngày, khi nhiệt độ giảm thì giảm liều còn 2g/ngày x 7-10 ngày.
Chloramphenicol: 50mg/kg/ngày x 7-10 ngày.
Bactrim: 0,48 x 6-8 v/ngày.
Kháng sinh mới hiện nay có tác dụng tốt với dịch hạch. Nhóm cephalosporin thế hệ III: ceftriaxon tiêm bắp thịt hoặc tĩnh mạch 2-3g/24 giờ hoặc nhóm quinolon.
Với dịch hạch nặng (thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi) nên dùng phối hợp kháng sinh: streptomycin 2g/ngày tetracyclin 2g/ngày hoặc streptomycin 2g/ngày tetracyclin 2g/ngày chloramphenicol 2g/ngày. Hiện nay thường dùng kháng sinh nhóm cephalosporin thế hệ III nhóm quinolon.
Điều trị triệu chứng
Truyền dịch, bù nước điện giải, chống toan huyết, trợ tim mạch, giảm đau, hạ sốt, an thần. Hồi sức tích cực tùy theo triệu chứng của bệnh nhân: chống choáng, suy hô hấp, suy tuần hoàn, xuất huyết... Nâng sức đề kháng: sinh tố, dinh dưỡng, chế độ ăn.
Chúng tôi sẽ tiếp tục cập nhật thông tin mới về căn bệnh tối nguy hiểm này trong các số báo sau.
Khuyến cáo
về phòng ngừa bệnh
Diệt chuột, bọ chét (chú ý diệt bọ chét trước, diệt chuột sau). Phòng bọ chét đốt.
Khi có bệnh nhân dịch hạch cần tuân theo chế độ bệnh tối nguy hiểm.
Với người tiếp xúc cho điều trị dự phòng khẩn cấp: streptomycin 1g/ngày x 5 ngày hoặc tetracyclin 1g/ngày x 5 ngày. Phải theo dõi chặt chẽ, khi có triệu chứng bệnh thì điều trị như đối với bệnh nhân.
Khi có bệnh nhân tử vong: Cần liệm xác chết bằng vải tẩm cloramin 5%, trong quan tài có rắc vôi bột, phải chôn sâu 2m hoặc hỏa táng.
Phòng bệnh đặc hiệu bằng tiêm vaccin EV (vaccin sống) chủng hoặc tiêm trong da. Hiệu lực bảo vệ không cao. Chỉ định cho người ở trong ổ dịch nhưng chưa có miễn dịch hoặc người phải đi công tác vào vùng có dịch.
BS. Hoàng Quốc Việt
