Đặc điểm lây truyền của bệnh lao
Có thể nói bệnh lao là bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các hạt khí dung trong không khí có chứa vi khuẩn lao. Các hạt khí dung có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi bắn ra môi trường bên ngoài; hạt khí dung này có đường kính rất nhỏ khoảng 1 - 5 micromét bay lơ lửng trong không khí khoảng từ vài giờ đến 24 giờ. Trên thực tế, khả năng lây lan sẽ giảm mạnh sau khi người bệnh được điều trị trong khoảng thời gian 2 - 4 tuần; vì vậy việc phát hiện và điều trị sớm bệnh lao sẽ làm giảm sự lây lan trong cộng đồng. Xác định tình trạng nhiễm lao khi người có mang vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng vi khuẩn không sinh trưởng được do sự khống chế của hệ thống miễn dịch, vi khuẩn có khả năng tồn tại trong cơ thể nhưng không hoạt động và có thể hoạt động sau này khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm; người nhiễm lao không có biểu hiện lâm sàng của bệnh lao, số lượng vi khuẩn lao ít, có thể phát hiện tình trạng nhiễm lao thông qua các xét nghiệm miễn dịch học như phản ứng test da hoặc xét nghiệm IGRA (interferon gamma release assay) là xét nghiệm trên cơ sở giải phóng interferon gamma. Theo đó, bệnh lao được xác định là một bệnh truyền nhiễm do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis gây nên và có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể nhưng lao phổi là thể bệnh lao khá phổ biến chiếm tỉ lệ khoảng 80 - 85% các trường hợp, đây là nguồn lây chính cho những người ở chung quanh; người bệnh có các dấu hiệu của bệnh lao, số lượng vi khuẩn ở người bệnh lao nhiều hơn so với số lượng vi khuẩn ở người nhiễm lao.
Nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao và yếu tố lây truyền
Theo các nhà khoa học, trên thực tế nguy cơ người có khả năng chuyển từ tình trạng nhiễm lao sang bệnh lao chiếm khoảng 10% trong suốt cuộc đời ở những người khỏe mạnh có hệ thống miễn dịch bình thường bị nhiễm lao từ lúc còn nhỏ sẽ chuyển thành bệnh lao. Đối với những người bị suy giảm miễn dịch như đồng nhiễm HIV thì nguy cơ chuyển từ tình trạng nhiễm lao sang bệnh lao hoạt động sẽ tăng lên rất cao và chiếm tỉ lệ khoảng 10% mỗi năm.
Vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis
Sự lây truyền bệnh lao có một số yếu tố có liên quan ảnh hưởng như: sự tập trung của các hạt khí dung trong không khí bị chi phối bởi số lượng vi khuẩn do bệnh nhân ho khạc ra và sự thông khí tại khu vực phơi nhiễm, thời gian tiếp xúc với các hạt khí dung bị nhiễm vi khuẩn lao, trạng thái gần với nguồn các hạt khí dung mang vi khuẩn lao; hệ thống miễn dịch bị suy giảm trong trường hợp nhiễm HIV, mắc bệnh đái tháo đường và suy dinh dưỡng... Đồng thời những người sử dụng thuốc lá, rượu bia có thể làm gia tăng nguy cơ nhiễm lao và bệnh lao. Ngoài ra, các yếu tố môi trường cũng có tác động ảnh hưởng như không gian chật hẹp, thông khí không đầy đủ, tái lưu thông không khí có chứa các hạt khí dung mang vi khuẩn lao.
Các biện pháp phòng bệnh lao
Phòng bệnh lao muốn có hiệu quả phải áp dụng các biện pháp cụ thể để giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ tình trạng nhiễm lao sang bệnh lao.
Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao được thực hiện bằng cách kiểm soát nhiễm khuẩn lao, đây là việc kết hợp các biện pháp nhằm hạn chế tối thiểu nguy cơ lan truyền của bệnh lao trong cộng đồng như: kiểm soát vệ sinh môi trường, sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế và giảm tiếp xúc với nguồn lây. Kiểm soát vệ sinh môi trường để giảm đậm độ các hạt nhiễm khuẩn trong không khí bằng cách thông gió tốt, những cửa đi ra vào và cửa sổ của phòng khám bệnh, khu nhà chờ và phòng bệnh cần được mở cho thông gió tự nhiên hoặc dùng quạt điện đúng chiều để làm loãng các hạt nhiễm khuẩn và đẩy vi khuẩn ra ngoài, dưới ánh nắng mặt trời vi khuẩn lao sẽ bị tiêu diệt; cần bố trí vị trí làm việc hợp lý theo chiều thông gió, không để không khí đi từ người bệnh đến tiếp xúc với nhân viên y tế; hướng dẫn, tư vấn để người bệnh thay đổi hành vi về vệ sinh hô hấp nhằm làm giảm các hạt nhiễm khuẩn phát tán ra môi trường bằng cách dùng khẩu trang hoặc ít nhất là có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác kể cả nhân viên y tế lúc hắt hơi hay ho, nên khạc đờm vào giấy hoặc ca cốc và bỏ đúng nơi quy định, phải rửa tay bằng xà phòng thường xuyên, lấy đờm xét nghiệm đúng nơi quy định, tốt nhất ở ngoài trời và môi trường thông thoáng hoặc ở nơi có thông gió tốt, ít khả năng tiếp xúc của nhân viên y tế và người khác, không nên đặt nơi lấy bệnh phẩm đờm ở những phòng nhỏ đóng kín hay nhà vệ sinh. Sử dụng phương tiện phòng hộ cá nhân cho nhân viên y tế là điều bắt buộc, lưu ý khẩu trang thông thường ít có tác dụng bảo vệ phòng nhiễm vi khuẩn lao, ở những nơi có nguy cơ lây nhiễm cao cần mang khẩu trang bảo vệ hô hấp đạt tiêu chuẩn như loại khẩu trang N95 hoặc tương đương trở lên. Giảm tiếp xúc nguồn lây bằng biện pháp cách ly, nên có nơi chăm sóc và điều trị riêng cho người bệnh lao phổi có kết quả xét nhiệm AFB (acid fast bacillus) dương tính, đặc biệt đối với người bệnh lao đa kháng thuốc; trong các cơ sở đặc biệt như trại giam, cơ sở cai nghiện, cơ sở giáo dục, trường giáo dưỡng, cơ sở bảo trợ xã hội có khả năng lây nhiễm rất cao nên cần cách ly tuyệt đối những người bệnh để điều trị mới tránh được các vụ dịch nghiêm trọng; nhân viên y tế cần tuân thủ quy trình khám bệnh và chăm sóc người bệnh, khi khám, hỏi bệnh, thực hiện tư vấn nên để người bệnh quay lưng lại, sự biểu hiện sự thân thiện qua hành động, cử chỉ, lời nói chứ không nhất thiết phải tiếp xúc trực tiếp; để bảo vệ cho người nhiễm HIV đến khám bệnh, cần xác định những người nghi lao qua ho khạc để hướng dẫn họ dùng khẩu trang, giấy che miệng, chuyển đến khu chờ riêng hoặc phòng cách ly nếu có và ưu tiên khám trước để giảm thời gian tiếp xúc.
Phòng bệnh lao bằng giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao
Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao được thực hiện bằng cách tiêm vắcxin BCG và điều trị lao tiềm ẩn. Cần lưu ý để triển khai hai biện pháp này có hiệu quả.
Tiêm vắcxin BCG (Bacille Calmette-Guérin) do chương trình tiêm chủng mở rộng tiến hành nhằm giúp cho cơ thể hình thành sự miễn dịch chống lại bệnh lao khi bị nhiễm lao; để vắcxin có tác dụng cần tiêm đúng kỹ thuật, đúng liều lượng, vắcxin phải được bảo quản đúng, đảm bảo chất lượng trong toàn bộ dây chuyền đến từng liều sử dụng cho trẻ; chỉ định tiêm vắcxin BCG đối với trẻ không nhiễm HIV được tiến hành cho trẻ sơ sinh và trẻ dưới 1 tuổi, đối với trẻ nhiễm HIV thực hiện ở trẻ không có triệu chứng của bệnh HIV/AIDS; chống chỉ định tuyệt đối ở trẻ suy giảm miễn dịch bẩm sinh, trẻ nhiễm HIV có triệu chứng lâm sàng của bệnh HIV/AIDS; chống chỉ định tương đối ở trẻ đẻ non, thiếu tháng, đang mắc bệnh nhiễm khuẩn cấp tính, sau khi nhiễm một bệnh cấp tính, nhiễm virút cúm, sởi; vắcxin được tiêm theo đường tiêm trong da, liều lượng 0,05mg tương đương 1/10ml dung dịch, tại vị trí tiêm nổi vết sẩn đường kính khoảng 4 - 5mm, nên tiêm ở vùng giữa 1/3 trên và 2/3 dưới tại mặt ngoài chếch sau cánh tay trái, phía dưới vùng cơ Delta; sau tiêm khoảng 3 đến 4 tuần tại chỗ tiêm sẽ có một nốt sưng nhỏ, rò dịch trong vài tuần rồi kín miệng và đóng vảy, khi vảy rụng sẽ để lại một sẹo nhỏ màu trắng, có thể hơi lõm; biến chứng do tiêm vắcxin BCG có thể xảy ra như: có nốt loét to với đường kính khoảng 5 - 8 mm làm mủ và kéo dài, có thể dùng dung dịch isoniazid (INH) 1%, bột isoniazid (INH) hoặc rifampicin xử trí tại chỗ, bị viêm hạch với tỉ lệ khoảng dưới 1% thường xuất hiện trong 6 tháng sau tiêm, có thể sưng hạch nách hoặc hạch thượng đòn cùng bên tiêm, hạch mềm, di động, sưng chậm và vỡ, có thể rò kéo dài trong vài tháng rồi lành tự nhiên, khi hạch nhuyễn hóa có thể chích và rửa sạch, rắc bột isoniazid (INH) hoặc rifampicin tại chỗ, không cần dùng thuốc chống lao đường toàn thân; ở những trẻ phát triển thành bệnh BCG thì cần đánh giá tình trạng miễn dịch và điều trị bằng thuốc chống lao hàng thứ nhất, trừ pyrazinamid và có thể điều trị phẫu thuật phối hợp.
Điều trị lao tiềm ẩn cần thực hiện đối với tất cả những người lớn nhiễm HIV đã được sàng lọc hiện không mắc bệnh lao, trẻ em dưới 5 tuổi và trẻ từ 0 - 14 tuổi có nhiễm HIV sống cùng nhà với người bệnh lao phổi, những trẻ này được xác định không mắc lao; phác đồ điều trị quy định đối với người lớn dùng isoniazid (INH) liều lượng 300mg mỗi ngày, uống một lần hàng ngày trong 9 tháng phối hợp với vitamin B6 liều lượng 25mg hàng ngày; đối với trẻ em dùng isoniazid (INH) liều lượng 10mg/kg cân nặng mỗi ngày, uống một lần vào một giờ nhất định và thường uống trước bữa ăn 1 giờ, uống hàng ngày trong 6 tháng liền tương ứng tổng 180 liều INH. Có thể dùng phác đồ điều trị 3HP gồm isoniazid (INH) và rifapentine (RPT) trong thời gian 3 tháng, người lớn và trẻ em trên 12 tuổi dùng INH 15mg/kg cân nặng, tối đa 900mg mỗi lần phối hợp với RPT 300mg ở trẻ 10 - 14kg, 450mg ở trẻ 14,1 - 25kg, 600mg ở trẻ 25,1 - 32kg, 750mg ở người 32,1 - 49,9kg và tối đa 900mg ở người từ 50kg trở lên, uống mỗi tuần một lần với tổng số 12 liều. Cần lưu ý đối với các đối tượng đặc biệt như: trẻ em dưới 2 tuổi không nên dùng phác đồ 3HP. Người nhiễm HIV đang điều trị ARV nên sử dụng phác đồ 9H, người nhiễm HIV khỏe mạnh và không dùng ART có thể được xem xét sử dụng phác đồ 3HP (rifampin chống chỉ định ở người nhiễm HIV đang điều trị ARV). Phụ nữ mang thai và cho con bú ưu tiên sử dụng phác đồ 9H, phác đồ 3HP chống chỉ định sử dụng cho phụ nữ mang thai và có ý định mang thai trong thời gian điều trị, cần bổ sung thêm 10 - 25mg vitamin B6 (pyridoxin)mỗi ngày, lượng INH qua sữa mẹ không đủ liều lượng để điều trị lao tiềm ẩn cho trẻ sơ sinh, có thể trì hoãn điều trị cho phụ nữ mang thai và mới sinh khoảng 2 - 3 tháng sau sinh nếu không phải là người tiếp xúc gần gũi với bệnh nhân lao hoặc nhiễm HIV. Trong quá trình điều trị cần phải theo dõi đánh giá, đối với người lớn nên cấp thuốc hàng tháng và đánh giá việc dùng thuốc ít nhất 1 tháng một lần, nếu người bệnh bỏ trị với số liều bỏ trị ít hơn 50% tổng liều thì có thể bổ sung cho đủ liều, nếu số liều bỏ trị quá 50% tổng liều thì nên bắt đầu điều trị lại từ đầu sau khi bỏ trị; đối với trẻ em nên tái khám mỗi tháng 1 lần, khi tái khám phải cân trọng lượng của trẻ, đánh giá sự tuân thủ điều trị và tìm dấu hiệu tác dụng ngoài ý muốn của thuốc chống lao như vàng da, vàng mắt..., điều chỉnh liều lượng thuốc điều trị theo cân nặng hàng tháng, nếu trẻ xuất hiện các triệu chứng nghi lao trong khi đang điều trị lao tiềm ẩn nên chuyển trẻ lên tuyến quận, huyện, thị xã, thành phố khám phát hiện bệnh lao, nếu xác định trẻ không mắc lao thì tiếp tục điều trị đủ liệu trình, nếu trẻ bỏ trị liên tục trên 2 tháng mà muốn tiếp tục thì phải đăng ký điều trị lại từ đầu. Đồng thời phải đánh giá việc điều trị hoàn thành hay không hoàn thành như: hoàn thành điều trị đối với phác đồ 6H là phải uống đủ 180 liều INH trong 6 tháng liên tục hoặc không quá 9 tháng tính từ lúc bắt đầu điều trị, trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần; đối với phác đồ 9H là phải uống đủ 270 liều INH tính từ lúc bắt đầu điều trị, trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần; đối với phác đồ 3HP là phải hoàn thành 12 liều điều trị trong thời gian 3 tháng. Không hoàn thành điều trị đối với phác đồ INH là những trường hợp bỏ uống thuốc quá 8 tuần hoặc trong thời gian 9 tháng kể từ khi bắt đầu điều trị không uống đủ 180 liều INH với phác đồ 6H hoặc không uống đủ 270 liều INH với phác đồ 9H; đối với phác đồ 3HP là không uống đủ 12 liều trong thời gian 3 tháng. Tiếp tục phác đồ hoặc điều trị lại từ đầu tùy theo trường hợp, đối với phác đồ INH thì tiếp tục phác đồ nếu bệnh nhân bỏ trị dưới 8 tuần và có nguyện vọng được tiếp tục điều trị hoặc điều trị lại từ đầu nếu người bệnh bỏ trị trên 8 tuần; đối với phác đồ 3HP thì chưa có khuyến cáo liên quan. Tác dụng phụ nhẹ có thể xảy ra khi dùng thuốc như viêm dây thần kinh ngoại vi, xử trí bằng vitamin B6 với liều lượng 100mg mỗi ngày; trường hợp nặng có thể gây tổn thương gan biểu hiện triệu chứng vàng da, chán ăn, men gan tăng cao, xử trí bằng cách ngừng INH và chuyển bệnh nhân đến các cơ sở y tế để điều trị.
Phòng lây nhiễm lao ở cơ sở y tế và hộ gia đình
Tại các cơ sở y tế, để phòng lây nhiễm lao cần phải thực hiện đầy đủ quy chế kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện và hướng dẫn kiểm soát lây nhiễm lao. Lãnh đạo cơ sở y tế liên quan cần quan tâm, có kế hoạch, quy trình và phân công người phụ trách dự phòng lây nhiễm lao tại đơn vị; phải đầu tư thích hợp các điều kiện cần thiết phục vụ kế hoạch và quy trình dự phòng lây nhiễm cho nhân viên y tế và cho người bệnh tại đơn vị. Kế hoạch và quy trình cần được phổ biến rộng rãi cho nhân viên từ các bước quản lý người bệnh, lấy bệnh phẩm, tuân thủ quy trình vệ sinh và phải được công khai dưới dạng bảng biểu, biển báo dễ thấy, dễ thực hiện và khuyến khích mọi nhân viên tham gia kiểm tra giám sát, góp ý. Định kỳ, người phụ trách dự phòng lây nhiễm lao báo cáo với lãnh đạo về thực hiện kế hoạch và tham mưu về các điểm cần thực hiện để cải thiện chất lượng công tác dự phòng lây nhiễm lao trong đơn vị.
Tại hộ gia đình, để phòng lây nhiễm lao người bệnh phải tuân thủ điều trị lao theo đúng hướng dẫn của bác sĩ để đạt hiệu quả điều trị, tránh nguy cơ lây nhiễm, đặc biệt là khi còn ho khạc ra vi khuẩn lao, có xét nghiệm đờm AFB dương tính. Tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh bằng cách: dùng khẩu trang hoặc ít nhất có khăn che miệng khi tiếp xúc nói chuyện với người khác, khi hắt hơi, ho; không khạc nhổ bừa bãi, khạc đờm vào khăn giấy rồi đốt, rửa tay với xà phòng thường xuyên; đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh như thông khí tự nhiên ở cửa ra vào, cửa sổ, có ô thoáng khí và có ánh nắng rọi vào; thường xuyên phơi nắng đồ dùng cá nhân, chiếu, chăn, màn... của bệnh nhân.
Điều cần quan tâm
Đối với tất cả các loại bệnh tật, đặc bệnh là các bệnh lây nhiễm như bệnh lao thì khẩu hiệu hành động của ngành y tế đặt ra là “phòng bệnh hơn chữa bệnh”. Nói thì dễ nhưng thực tế làm thì khó vì mọi người dân trong cộng đồng cần phải được nâng cao nhận thức hiểu biết đầy đủ, có thái độ thực hành đúng đắn và chuyển đổi hành vi một cách cụ thể mới đem lại hiệu quả tốt. Với các đặc điểm lây truyền của bệnh lao, nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao và yếu tố lây truyền cùng với các biện pháp phòng bệnh lao được xác định là phải giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao và giảm nguy cơ chuyển từ tình trạng nhiễm lao sang bệnh lao đã được nêu ở trên; hiệu quả phòng bệnh lao có đạt kết quả tốt hay không còn tùy thuộc vào biện pháp thực hiện tích cực. Cần lưu ý việc phòng bệnh lao tại các cơ sở y tế và hộ gia đình cũng góp phần quan trọng trong việc khống chế tình trạng nhiễm lao trong cộng đồng đang có xu hướng lây lan hiện nay.
