Sau nhồi máu cơ tim, gần 1/3 bệnh nhân sẽ tiến triển đến suy tim tâm thu trong vòng 5 năm. Đau thắt ngực ổn định (thường được đề cập với thuật ngữ “bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định”) ảnh hưởng 7,8 triệu người ở Hoa Kỳ và hơn 50% số bệnh nhân đó (4,1 triệu) là phụ nữ. Khoảng nửa triệu bệnh nhân đau thắt ngực mới mắc xảy ra hàng năm.Ngoài bệnh suất và tử suất đáng kể, chi phí kinh tế khổng lồ liên quan với bệnh động mạch vành.
Một nghiên cứu ở Hoa Kỳ có tên là WISE được thực hiện để đánh giá thiếu máu cục bộ cơ tim có triệu chứng ở phụ nữ với quan tâm đặc biệt đến những bệnh nhân đau thắt ngực nhưng không có hẹp động mạch vành thượng tâm mạc. Trong nghiên cứu đoàn hệ này, 62% bệnh nhân nữ thiếu máu cục bộ cơ tim ở nghiệm pháp không xâm lấn có bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn và trong số đó, 20% cần nhập viện vì đau ngực trong vòng 5 năm từ khi chụp mạch vành lần đầu. Phụ nữ với bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn trải qua chụp mạch vành hầu như gấp đôi bệnh nhân nữ bệnh một nhánh mạch vành và có mức độ tàn tật tương tự với gánh nặng đau thắt ngực cao hơn.
Chi phí y khoa suốt đời đối với bệnh nhân nữ mắc bệnh động mạch vành không do tắc nghẽn trong nghiên cứu WISE được ước tính là 770.000 USD. Gần một nửa bệnh nhân được thông tim để đánh giá đau thắt ngực không có hoặc có ít tắc nghẽn động mạch vành. Ở bệnh nhân nữ dưới 60 tuổi, tỉ lệ tăng đến gần như 80%.Những bệnh nhân này là một thử thách cho việc chẩn đoán nguyên nhân và điều trị thành công đau thắt ngực.
Thuật ngữ “hội chứng X” và “đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành” (hoặc “đau thắt ngực do vi mạch”) thường được sử dụng thay thế nhau. Thực ra, hội chứng X bao gồm tất cả bệnh nhân đau thắt ngực nhưng động mạch vành bình thường khi chụp mạch vành. Đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành là một phân nhóm bệnh nhân chuyên biệt của hội chứng X có rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc rối loạn chức năng nội mô. Hệ vi mạch vành gồm tiểu động mạch, tiền tiểu động mạch và mao mạch. Các mạch máu này không được thấy trực tiếp trên chụp mạch vành hoặc chụp cắt lớp điện toán. Chẩn đoán đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành dựa vào phối hợp đau thắt ngực điển hình, chứng cứ của thiếu máu cục bộ cơ tim trên điện tâm đồ hoặc nghiệm pháp gắng sức, chụp động mạch vành bình thường, loại trừ co thắt động mạch vành thượng tâm mạc và dự trữ lưu lượng mạch vành < 2,5.
Trước đây, các bệnh nhân đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành được nghĩ là không tăng nguy cơ tim mạch nhưng ngày nay chúng ta biết rằng đau thắt ngực ở những bệnh nhân bệnh tim thiếu máu cục bộ không có tắc nghẽn động mạch vành có tiên lượng xấu. Tương tự, ở những đối tượng không có bệnh động mạch vành do tắc nghẽn khi được đánh giá không xâm lấn, những người có rối loạn chức năng vi mạch vành (được định nghĩa là dự trữ lưu lượng mạch vành (coronary flow reserve [CFR]) ước tính bằng phương pháp không xâm lấn < 2,5) có xác suất biến cố tim mạch nặng gấp đôi trong 3 năm tiếp theo.
Sinh lý bệnh
Ở những bệnh nhân đau ngực nhưng không có bệnh động mạch vành do tắc nghẽn, nguyên nhân bao gồm co thắt động mạch vành, bệnh vi mạch vành, đau ngực không do tim hoặc phối hợp các nguyên nhân đó. Đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành có thể do bệnh cấu trúc, suy giảm chức năng hoặc chèn ép từ bên ngoài mạch vành.
Thiếu máu cục bộ có thể phát hiện được như thay đổi đoạn ST trên ECG
Thiếu máu cục bộ cơ tim xảy ra khi lưu lượng máu mạch vành không thể cung cấp đầy đủ oxy nhu cầu chuyển hóa cơ tim. Bệnh động mạch vành cản trở cung cấp máu cho mô cơ tim trong những tình huống tăng nhu cầu chuyển hóa dẫn đến thiếu máu cục bộ cơ tim và đau thắt ngực. Các tổn thương trong các nhánh động mạch vành lớn ảnh hưởng lưu lượng máu ở vùng được cấp máu bởi động mạch thượng tâm mạc, dẫn đến các thay đổi thiếu máu cục bộ rối loạn vận động vùng trên siêu âm tim, khiếm khuyết tưới máu khi gắng sức trên MRI tim hoặc xạ hình tưới máu cơ tim và mảng xơ vữa gây tắc nghẽn trên chụp cắt lớp điện toán mạch vành.
Hiệu năng của vi tuần hoàn phụ thuộc vào tính toàn vẹn của nội mô cũng như dự trữ tuần hoàn bàng hệ độc lập. Cốt lõi của chức năng mạch máu bình thường là khả năng của tế bào nội mô sản xuất nitric oxide để giãn mạch trong việc đáp ứng với lưu lượng máu.
Rối loạn chức năng nội mô được xem là con đường chung cuối cùng mà các yếu tố nguy cơ kinh điển ảnh hưởng lên hệ mạch máu trong tiến trình xơ vữa động mạch.
Các tế bào nội mô đóng vai trò then chốt trong cân bằng nội mô mạch máu bằng cách tiết ra các chất không những điều hòa trương lực mạch máu, hoạt tính tiểu cầu và các yếu tố đông máu mà còn ảnh hưởng viêm mạch máu và sự di chuyển tế bào. Do đó, sự suy giảm nội mô và hệ vi mạch dẫn đến xơ vữa động mạch, gây ra các biến cố tim mạch nặng.
Chẩn đoán bệnh
Chẩn đoán đau thắt ngực do bệnh vi mạch mành là một thách thức. Chẩn đoán bệnh lý này có thể đặt ra nếu bệnh nhân đau thắt ngực khi gắng sức có động mạch vành bình thường hoặc không tắc nghẽn trên chụp mạch vành (chụp đa cắt lớp điện toán mạch vành hoặc chụp động mạch vành cản quang), nhưng có các dấu hiệu khách quan của thiếu máu cục bộ do gắng sức trên điện tâm đồ gắng sức, thay đổi thiếu máu cục bộ trên hình ảnh tưới máu cơ tim). Siêu âm tim gắng sức Dobutamin thường không gây ra rối loạn vận động vùng. Các phương pháp chẩn đoán xâm lấn và không xâm lấn sẽ được trình bày dưới đây. Điều quan trọng là cần phân biệt đau thắt ngực do vi mạch với các nguyên nhân đau ngực không do tim. Co thắt động mạch vành lan tỏa như đoạn xa động mạch vành thượng tâm mạc có thể lan đến hệ vi mạch và được chứng minh khi tiêm acetylcholine vào mạch vành ở một số trường hợp bệnh vi mạch điển hình.
Siêu âm tim
Biểu hiện lâm sàng
Các bệnh nhân đau ngực phải được đánh giá hội chứng mạch vành cấp và các bệnh đe dọa tính mạng khác như phình bóc tách động mạch chủ và thuyên tắc phổi. Trong khi đau thắt ngực cũng có thể được phân biệt với các nguyên nhân đau ngực không do tim khác bằng cách khai thác bệnh sử và khám thực thể cẩn thận, chẩn đoán bệnh động mạch vành có thể phức tạp do biểu hiện không điển hình. Đặc biệt phụ nữ có thể có các triệu chứng tương đương đau ngực như khó thở, yếu, mệt mỏi, vã mồi hôi, choáng váng, buồn nôn và khó tiêu.
Các chẩn đoán phức tạp khác là những nguyên nhân khác của bệnh mạch vành bao gồm bệnh động mạch vành do xơ vữa động mạch gây tắc nghẽn, co thắt động mạch vành và bệnh vi mạch do rối loạn chức năng vi mạch/nội mô. Dựa vào nghiên cứu Framingham Heart Study, nam giới biểu hiện bệnh động mạch vành lần đầu tiên như nhồi máu cơ tim (43% biến cố mạch vành), trong khi hơn một nửa bệnh nhân nữ có bệnh động mạch vành biểu hiện lần đầu với cơn đau thắt ngực; ở 85% bệnh nhân nữ, đau thắt ngực không biến chứng nhồi máu cơ tim.
Nhồi máu cơ tim có thể không được nhận biết ở nữ hơn nam (34% so với 27%). Bệnh nhân nữ mắc bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định trong tình huống ngoại trú có thể lớn tuổi hơn và có các tình trạng đồng mắc như đái tháo đường, tăng huyết áp và suy tim sung huyết; nam có thể đã có nhồi máu cơ tim hoặc tái thông mạch vành bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành hoặc can thiệp mạch vành qua da. Điều này cho thấy rằng phụ nữ thường bị bỏ sót chẩn đoán hoặc sinh lý bệnh do khác nhau về giới tính hoặc phối hợp cả hai lý do này. Bệnh nhân nữ cũng có thể có chất lượng cuộc sống thấp hơn.
Sự khác nhau về giới tính trong sinh lý bệnh được ủng hộ bởi dữ liệu từ nghiên cứu WISE. Trong nghiên cứu WISE, khi chụp động mạch vành, dưới 40% bệnh nhân nữ đau ngực và thiếu máu cục bộ cơ tim trên nghiệm pháp không xâm lấn có bệnh động mạch vành thượng tâm mạc do tắc nghẽn.
Cận lâm sàng
Trong khi tiêu chuẩn vàng hiện tại để đánh giá bệnh vi mạch vành tiếp tục là nghiệm pháp sinh lý mạch vành xâm lấn được thực hiện trong phòng thông tim, một số kỹ thuật không xâm lấn gồm siêu âm tim, MRI, CT-Scaner và các nghiệm pháp gắng sức chức năng đã nổi lên có thể cung cấp nhiều thông tin chẩn đoán hữu ích cho các bệnh nhân bệnh vi mạch vành. CFR (dự trữ lưu lượng mạch vành) được đo trong phòng thông tim là tỉ số giữa vận tốc đỉnh trung bình lúc tăng tưới máu so với ban đầu.
Các phương pháp chẩn đoán không xâm lấn
Siêu âm tim qua thành ngực có thể đánh giá CFR thông qua đo Doppler xung. Một số nghiên cứu đã công nhận siêu âm tim Doppler qua thành ngực là một công cụ không xâm lấn để đánh giá CFR ở các bệnh nhân bệnh vi mạch vành. Gần đây, ở 144 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 được theo dõi trung bình 29 tháng (14 - 44 tháng), CFR là một yếu tố tiên lượng độc lập với tỉ lệ biến cố (tử vong và nhồi máu cơ tim) 13,9% ở bệnh nhân với CFR ≤ 2,0 so với 2,0% ở những người CFR > 2,0. Các chỉ số Doppler xung có thể ước đoán CFR không xâm lấn chính xác, tiên lượng các bệnh nhân bệnh vi mạch vành và đánh giá đáng tin cậy đáp ứng điều trị tiếp theo mà không cho bệnh nhân phơi nhiễm với bức xạ ion hóa; tuy nhiên, siêu âm tim qua thành ngực có thể có cửa sổ siêu âm đầy đủ chỉ ở 70 - 80% bệnh nhân.
Cộng hưởng từ tim mạch tưới máu cơ tim với chất cản từ gadolinium cho phép đánh giá lưu lượng máu xuyên thành và dưới nội mạc. Chỉ số dự trữ tưới máu cơ tim là tỉ số lưu lượng máu cơ tim lúc tăng tưới máu so với lúc nghỉ và được sử dụng trong MRI tim thay thế cho CFR. Một số nghiên cứu nhỏ cho thấy rằng các bệnh nhân có khiếm khuyết tưới máu dưới nội mạc do gắng sức có thể có các nghiệm pháp chức năng vi mạch và nội mô bất thường hơn những người không có các khiếm khuyết tưới máu. So với các khiếm khuyết tưới máu cơ tim phát hiện bởi MRI tim, nghiệm pháp gắng sức dobutamine với CFR được đo bởi Doppler xung siêu âm tim qua thành ngực cho thấy mối tương quan ý nghĩa giữa chỉ số khiếm khuyết tưới máu cơ tim và CFR. Trong một nghiên cứu khác, khiếm khuyết tưới máu có liên quan với đáp ứng bất thường với nghiệm pháp acetylcholine.
CT đa lớp cắt với chất cản quang cũng có thể ước đoán lưu lượng máu bằng cách đo các thay đổi độ loãng theo thời gian; tuy nhiên, hầu hết nghiên cứu tập trung vào ước đoán ý nghĩa huyết động của tổn thương động mạch vành thượng tâm mạc và tính FFR sử dụng mô hình vi tính 3D của giải phẫu CT (được gọi là FFRCT). Các tiến bộ gần đây của FFRCT đã dẫn đến được thừa nhận ở Nhật Bản như là phương pháp thay thế cho hình ảnh tưới máu cơ tim. Tuy nhiên, công cụ chẩn đoán này hiện tại không thể đánh giá bất thường lưu lượng ở bệnh nhân không có bệnh động mạch vành thượng tâm mạc.
Các nghiệm pháp gắng sức ở bệnh nhân đau thắt ngực do bệnh vi mạch vành có thể có hoặc không bất thường; tuy nhiên, kết quả nghiệm pháp gắng sức bất thường ở các bệnh nhân với động mạch vành bình thường hoặc gần bình thường cho thấy họ có thể có bệnh vi mạch vành. Trên nghiệm pháp ECG gắng sức, đoạn ST chênh xuống có thể xảy ra ở các bệnh nhân bệnh vi mạch mành và có thể có liên quan với CFR giảm như được đánh giá bởi siêu âm tim Doppler qua thành ngực. Nghiệm pháp gắng sức y học hạt nhân cũng có thể được sử dụng để đánh giá thay đổi lưu lượng máu cơ tim ở bệnh nhân bệnh vi mạch vành; tuy nhiên, các nghiên cứu khác nên được thực hiện để xác định tính chính xác của chẩn đoán và giá trị tiên lượng của PET ở bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch.
Một số nghiệm pháp không xâm lấn cũng có thể được dùng để đánh giá chức năng nội mô ngoài tuần hoàn mạch vành. Siêu âm động mạch cánh tay với giãn mạch qua trung gian lưu lượng (flow-mediated dilation [FMD]) sử dụng lưu lượng như kích thích sinh lý đối với giãn mạch và là xét nghiệm không xâm lấn được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá chức năng nội mô; tuy nhiên có hạn chế bởi độ phân giải kém và tính biến thiên cao giữa những người siêu âm. Đo áp lực động mạch ngoại biên (peripheral arterial tonometry [PAT]) có vẻ ít phụ thuộc vào người thực hiện, nhưng bị ảnh hưởng bởi các khía cạnh cấu trúc của hệ mạch máu ngoài nội mô. Một phân tích gộp gồm 15.544 bệnh nhân ở 32 nghiên cứu FMD và 865 bệnh nhân ở 3 nghiên cứu PAT chứng minh các giá trị bất thường ở cả hai nhóm có liên quan với tăng tỉ lệ các biến cố tim mạch nặng nhưng không có nghiên cứu so sánh trực tiếp FMD với PAT. Các rào cản cho việc sử dụng rộng rãi xét nghiệm chức năng nội mô không xâm lấn là sự thiếu chính xác trong đo FMD và giá trị hạn chế của PAT. Do đó, tiêu chuẩn vàng để xác định chức năng nội mô vẫn là đánh giá giãn động mạch vành đáp ứng với tiêm acetylcholine nội mạch vành trong phòng thông tim.
Đánh giá xâm lấn trong phòng thông tim: Việc đánh giá bắt đầu với chụp mạch vành để xác định tắc nghẽn động mạch vành thượng tâm mạc và các nguyên nhân cấu trúc khác của đau thắt ngực. Sau đó, bệnh nhân trải qua đánh giá chức năng nội mô và đánh giá chức năng vi mạch vành.
Điều trị
Điều trị đau thắt ngực có hai mục tiêu.Mục tiêu thứ nhất là giảm đau ngực và các triệu chứng liên quan để tăng tối đa khả năng gắng sức và cải thiện chất lượng cuộc sống. Mục tiêu điều trị thứ hai là kéo dài sống còn không có các biến cố tim mạch nặng. Bất kỳ liệu pháp nào giảm triệu chứng và phòng ngừa các biến cố tim mạch có thể giúp giảm đáng kể chi phí chăm sóc y tế cho bệnh tim thiếu máu cục bộ ổn định bao gồm lặp lại các nghiệm pháp xâm lấn. Điểm quan trọng là cần điều trị toàn diện mỗi bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch.
Chiến lược điều trị bao gồm quản lý các bệnh đồng mắc, điều chỉnh tích cực yếu tố nguy cơ và thay đổi lối sống bằng cách khuyến khích tập thể dục, tránh thuốc lá và sử dụng chế độ ăn lành mạnh cho tim. Tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch (đặc biệt hút thuốc lá và tăng huyết áp) tạo ra nồng độ oxy phản ứng gây bệnh, có tác dụng gây hại cho chức năng nội mô. Điều trị các yếu tố nguy cơ của bệnh vi mạch có cải thiện các kết cục tim mạch hay không còn chưa rõ; điều này ngược lại với các biện pháp đã được xác định điều trị các bệnh đồng mắc và cải thiện sống còn ở các bệnh nhân bệnh động mạch vành do tắt nghẽn.
Kết luận
Nhiều bệnh nhân đau thắt ngực không có hẹp động mạch vành thượng tâm mạc nhưng có rối loạn chức năng vi mạch và/hoặc rối loạn chức năng nội mô, gây ra thiếu máu cục bộ cơ tim. Chẩn đoán đúng nhóm bệnh nhân này và điều trị tốt giảm triệu chứng lẫn phòng ngừa biến cố tim mạch nặng là một thử thách cho các bác sĩ lâm sàng. Hiện tại, thực hành tốt nhất để điều trị bệnh nhân đau thắt ngực do vi mạch bằng cách thay đổi lối sống, điều trị tích cực các bệnh đồng mắc và tối ưu hóa các thuốc chống đau thắt ngực và phòng ngừa các biến cố.
Thế kỷ 20 đã chứng kiến những tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành thượng tâm mạc do tắc nghẽn. Thử thách của thế kỷ 21 này là cần vượt qua quan điểm kinh điển của bệnh động mạch vành do tắc nghẽn sang hiểu biết phức tạp hơn về chẩn đoán và điều trị đầy đủ các phổ bệnh của bệnh mạch vành. Điều này cần chuẩn hóa các công cụ chẩn đoán xâm lấn và không xâm lấn cũng như nhiều thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng lớn hơn ở dân số bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định bệnh vi mạch vành.
