Thực tế bệnh rối loạn trầm cảm khá phức tạp và rất đa dạng với nhiều thể bệnh khác nhau, trong đó có trầm cảm nội sinh và trầm cảm tâm sinh là thể bệnh thường gặp. Trầm cảm tâm sinh là trạng thái phản ứng của người có nhân cách yếu đối với một môi trường không thuận lợi, còn trầm cảm nội sinh là bệnh lý cần được lưu ý phát hiện.
Trầm cảm nội sinh điển hình
Thời kỳ đầu tiên của thể bệnh này thường tiến triển từ vài tuần đến vài tháng với các biểu hiện của hiện tượng mất ngủ, mệt mỏi, giảm khí sắc, hay lo lắng đến tình trạng sức khỏe và cuộc sống tương lai. Trong thời kỳ toàn phát, có 3 dấu hiệu triệu chứng đặc trưng là ức chế cảm xúc, ức chế tư duy và ức chế vận động.
Bệnh nhân ngồi im hàng giờ, khom lưng, cúi đầu hay nằm co ro ở một góc giường, trùm chăn
Ức chế cảm xúc: triệu chứng bệnh chủ yếu. Bệnh nhân có biểu hiện nỗi buồn chán sâu sắc, vô cớ và khó giải khuây, thường gọi là nỗi buồn sinh thể mang tính chất nội sinh. Nhiều rối loạn cảm giác của cơ thể xảy ra như cảm thấy ngột ngạt, nôn nao, đau hết chỗ này đến chỗ khác... Người bệnh than vãn về trạng thái mất hết tình cảm, không biết yêu thương, ghét bỏ, hờn giận; vì vậy rất đau khổ vì mất cảm giác tâm thần tạo nên sự khổ đau. Có khi kèm theo các triệu chứng giải thể nhân cách như đầu óc trống rỗng, cơ thể biến đổi... và tri giác sai lệch về thực tại với cảm giác chung quanh lờ mờ, xám xịt... Đồng thời có nét mặt ủ rũ, già sọm, kém linh hoạt, cau mày, nhăn trán, có cái nhìn đăm đăm...
Ức chế tư duy: người bệnh có tư duy nghèo nàn, đơn điệu, bị choán bởi các chủ đề trầm cảm, liên tưởng chậm chập, khó kết hợp các ý nghĩ để lĩnh hội và thu nhận một vấn đề. Bệnh nhân nói ít và gần như không nói, nếu gặng hỏi thì chỉ trả lời thì thào, từng tiếng một; có nhiều ý nghĩ tự ti hoặc hoang tưởng tự buộc tội.
Ức chế vận động: bệnh nhân ngồi im hàng giờ, khom lưng, cúi đầu hay nằm co ro ở một góc giường, trùm chăn. Các hoạt động hạn chế, chậm chạp, đơn điệu. Ngoài ra, còn xuất hiện các triệu chứng khác do toàn bộ hoạt động tâm thần bị ức chế và nỗi buồn chi phối; sự tập trung chú ý bị giảm sút; trí nhớ và hồi tưởng kém, khó khăn, người bệnh chỉ nhớ lại những sự kiện khó chịu để làm chủ đề cho sự nghiền ngẫm trầm cảm; ý chí giảm sút, từ trạng thái do dự, bất lực tiến đến mất nghị lực hoàn toàn; có ảo tưởng, ảo giác phản ánh nội dung của hoang tưởng tự buộc tội như bệnh nhân nghe tiếng nói tuyên bố hình phạt, nhìn thấy quan tài, nghe được tiếng khóc than... Ý tưởng và hành vi tự sát thường xuất hiện ở bất cứ giai đoạn nào của giai đoạn khởi phát hay bình phục. Bệnh nhân bỏ ăn là biểu hiện của ý nghĩ muốn chết, vì vậy người bệnh cần được theo dõi một cách nghiêm ngặt như trường hợp theo dõi bệnh nhân cấp cứu. Thường bệnh nhân có thể tự sát bằng nhiều hình thức khác nhau như: tự sát cố ý có sự chuẩn bị với việc tích trữ thuốc độc, trốn bỏ bệnh viện hoặc giả vờ khỏi bệnh, xin đi phép... để tự sát; trong cơn buồn bã cao độ, bệnh nhân có thể tự sát bất thần hoặc giết người thân rồi tự sát. Người bệnh có thể tự sát bằng nhiều cách như tự cắt xẻo cơ thể, tự thiêu, nhảy từ tầng nhà cao xuống đất, thắt cổ, nhảy xuống nước, lao vào ô tô hay tàu hỏa... Ngoài ra, các rối loạn thực vật nội tạng cũng thường gặp là chán ăn, buồn nôn, táo bón, đi tiêu chảy, đau đầu, giảm khả năng tình dục, giảm cảm giác, giảm trương lực cơ...
Bệnh trầm cảm nội sinh có đặc điểm là biểu hiện triệu chứng bệnh thường nặng lên vào buổi sáng và nhẹ đi về buổi tối. Thực tế nếu bệnh nhân không được điều trị kịp thời, cơn trầm cảm có thể kéo dài vài tuần đến nhiều tháng; nếu được điều trị kịp thời thì cơn rối loạn rút ngắn thời gian, bệnh nhân ăn ngủ có tiến triển tốt lên, có các hoạt động bình thường trở lại và dần dần bình phục. Tiến triển của thể bệnh trầm cảm nội sinh thường xuất hiện theo từng giai đoạn, giữa các giai đoạn thì khí sắc bình ổn hoàn toàn, không làm biến đổi nhân cách và không dẫn đến sự sa sút tâm thần.
Trầm cảm nội sinh không điển hình
Ngoài thể bệnh trầm cảm nội sinh điển hình đã được nêu ở trên, thực tế còn gặp các thể bệnh trầm cảm nội sinh không điển hình xảy ra tùy theo cấu trúc lâm sàng và sự nổi bật một loại triệu chứng bệnh lý nào đó như: trầm cảm sững sờ, trầm cảm kích động, trầm cảm nghi bệnh, trầm cảm ám ảnh, trầm cảm hoang tưởng, trầm cảm ẩn, trầm cảm ở trẻ em.
Trầm cảm sững sờ: thường bệnh nhân bị ức chế tâm thần - vận động một cách nặng nề; có dấu hiệu đờ đẫn, bất động, không phản ứng với kích thích ở bên ngoài, mất thể hiện hoạt động nói; tuy nhiên cũng có thể thấy nét mặt thất vọng và đôi khi những lời rên rỉ vẫn thể hiện một nỗi đau tâm thần mãnh liệt. Trên nền biển hiện triệu chứng trầm cảm sững sờ, có thể xuất hiện cơn xung động trầm cảm với kích động tự hủy hoại thân thể và tự sát.
Trầm cảm kích động: đây là một giai đoạn của cơn trầm cảm hay kéo dài suốt cơn bệnh. Trong bệnh cảnh lâm sàng, trạng thái trầm cảm lo âu nổi lên hàng đầu, bệnh nhân không ngồi yên một chỗ, luôn luôn đi lại, có nhiều động tác tay chân, than vãn đơn điệu với chủ đề lo âu hoặc hoang tưởng. Trong cơn kích phát trạng thái trầm cảm lo âu, có thể phát sinh cơn xung động với hành vi chạy trốn, tự cắt xẻo cơ thể mình hoặc tự sát.
Trầm cảm nghi bệnh: bệnh nhân cho rằng mình bị mắc một căn bệnh không thể chữa trị được. Đôi khi có những cảm giác nặng nề, đau đớn ở những bộ phận khác nhau của cơ thể. Có thể tăng cảm giác, giảm cảm giác, dị cảm giác, nhịp tim nhanh chậm thất thường. Do đó thể bệnh này còn được gọi là trầm cảm loạn cảm giác trong, cũng có khi dao động khí sắc trong ngày kèm theo nhiều rối loạn thần kinh thực vật như chán ăn, táo bón, mất kinh nguyệt... nên thực tế còn xếp vào nhóm này loại trầm cảm thực vật.
Trầm cảm ám ảnh: bệnh cảnh lâm sàng nổi lên tình trạng ám ảnh sợ như sợ độ cao, sợ bị bệnh... Thường gặp là trạng thái ám ảnh hình tượng, còn trạng thái ám ảnh trừu tượng thì nội dung ghi nhận không rõ ràng và không đặc trưng đối với trầm cảm tuần hoàn. Khi tình trạng trầm cảm nặng lên thì ám ảnh mất đi, khi trầm cảm nhẹ thì ám ảnh lại xuất hiện. Lúc cơn trầm cảm kết thúc, ám ảnh tan biến hoặc trở nên hết sức thô sơ. Thực tế cơn trầm cảm ám ảnh dễ phát triển ở những người hay lo âu, nghi ngờ hoặc dao động cảm xúc.
Trầm cảm hoang tưởng: bệnh nhân bao giờ cũng có khí sắc đau khổ, nội dung thường là một vài ý nghĩ đơn điệu, cố định, lặp đi lặp lại, tin tưởng tuyệt đối vào hoang tưởng không có gì lay chuyển được. Chủ đề hoang tưởng thường là những sai lầm, khuyết điểm trong quá khứ với sự phóng đại hậu quả đến mức phi lý, cũng có thể khuyết điểm do tưởng tượng ra. Người bệnh thường có những ý tưởng tự ti, tự buộc tội; thường nói tôi mất hết phẩm chất, mất hết khả năng, tôi là gánh nặng cho gia đình... Những ý nghĩ hoang tưởng rất đa dạng, bệnh nhân nghĩ rằng những người chung quanh đang chú ý đến mình; qua vẻ mặt, thái độ rõ ràng là những người chung quanh đã biết rõ sai lầm của mình, mình có tội lỗi sắp bị bắt, bị hành hình hoặc cho rằng người thân bị chết, tài sản bị tiêu tan, quê hương bị sụp đổ, chỉ một mình sống trong đau khổ hoặc đày đọa. Đồng thời với trạng thái hoang tưởng có thể xuất hiện trạng thái ảo tưởng, ảo giác phản ánh nội dung bị tội lỗi.
Trầm cảm ẩn: có các triệu chứng giống như các triệu chứng của một bệnh cơ thể nổi bật lên, còn các triệu chứng trầm cảm thì mờ nhạt hoặc không xuất hiện. Về tiêu hóa, có biểu hiện chán ăn, đau vùng thượng vị, nặng bụng. Về tim mạch, hô hấp: thường gặp đau vùng trước tim, ngột ngạt, có cơn khó thở và cơn ngất xỉu xuất hiện. Ngoài ra còn có các triệu chứng đau đầu, đau răng, đau thắt lưng... Thực tế ở bệnh nhân không tìm thấy các tổn thương thực thể đã lý giải được các triệu chứng nêu trên, các triệu chứng tiến triển nhanh từng giai đoạn theo kiểu cơn có chu kỳ, dao động trong ngày, thường nặng lên vào buổi sáng và nhẹ đi vào buổi tối; có thể xen kẽ với các cơn trầm cảm điển hình. Người bệnh quá lo âu về bệnh tật của mình nên bi quan, giảm bớt hứng thú, giảm sức chịu đựng trong hoàn cảnh sống căng thẳng. Rối loạn trầm cảm ẩn còn có thể do yếu tố di truyền, cơn trầm cảm xuất hiện theo từng thời kỳ.
Cần tạo môi trường tâm lý tin cậy, cởi mở để người bệnh chấp nhận việc điều trị
Trầm cảm ở trẻ em: nhiều nhà khoa học đã nêu lên các biểu hiện trầm cảm đa dạng về lâm sàng, bệnh sinh ở trẻ sơ sinh và thiếu niên với những biểu hiện không điển hình. Ở trẻ sơ sinh có biểu hiện các hiện tượng thờ ơ, bỏ bú, chán ăn, rối loạn phát triển toàn thân, rối loạn giấc ngủ... Ở các trẻ em lớn hơn, ngoài những triệu chứng nêu trên còn có thể thấy biểu hiện buồn chán, lo lắng, cảm giác tự ti, thất vọng...
Điều trị và phòng bệnh trầm cảm nội sinh
Điều trị rối loạn trầm cảm nội sinh nhằm mục đích làm cho cơn trầm cảm ngắn lại, cường độ cơn giảm đi, chủ động ngăn ngừa hành vi tự sát, đề phòng cơn tái phát, làm cho các khoảng thời gian tỉnh táo càng dài càng tốt; công việc này do các bác sĩ chuyên khoa tâm thần thực hiện. Lưu ý phải cho bệnh nhân vào điều trị tại bệnh viện tất cả các trường hợp rối loạn trầm cảm nặng, người bệnh có ý tưởng tự sát, không chịu ăn uống, có biểu hiện mất ngủ dai dẳng, toàn trạng suy sụp, tình trạng trầm cảm kéo dài...; ngoài ra các trường hợp rối loạn trầm cảm đã điều trị ngoại trú không có kết quả cũng phải cho nhập viện. Đối với các trường hợp rối loạn trầm cảm có cường độ trung bình, bệnh nhân có hoàn cảnh khó khăn, sống biệt lập, không có người thân chăm sóc chu đáo... thì nên kết hợp điều trị ở bệnh viện và điều trị ngoại trú. Đối với những trường hợp rối loạn trầm cảm nhẹ, có thể điều trị ngoai trú. Khi bắt đầu điều trị, cần tạo môi trường tâm lý tin cậy, cởi mở để người bệnh chấp nhận việc điều trị tại bệnh viện với các phương pháp chữa bệnh. Cần theo dõi chặt chẽ để đề phòng bệnh nhân tự sát ở mọi giai đoạn phát triển của bệnh. Chú ý phương pháp điều trị theo cường độ, bệnh căn, cấu trúc của hội chứng trầm cảm và đặc điểm của từng bệnh nhân như tuổi tác, trạng thái tâm thần và thể chất, điều kiện sống... Cần kết hợp liệu pháp sốc điện và liệu pháp hóa học với các loại thuốc chống trầm cảm. Liệu pháp sốc điện hiện nay vẫn là phương pháp tốt nhất, mỗi đợt điều trị 6 đến 12 sốc, mỗi tuần 3 sốc hoặc mỗi ngày 1 sốc; được chỉ định điều trị đối với bệnh nhân có ý tưởng và hành vi tự sát, trầm cảm sững sờ, các trạng thái trầm cảm đã điều trị bằng thuốc không khỏi, các trường hợp trầm cảm có chống chỉ định liệu pháp hóa học do dị ứng thuốc, bệnh về máu. Liệu pháp hóa học với các thuốc chống trầm cảm cũng cho kết quả rất tốt, các thuốc IMAO (inhibitor monoamino oxydase) ngày nay ít dùng vì gây nhiều biến chứng; các thuốc chống trầm cảm kích thích như imipramine, clomipramine chỉ định điều trị chủ yếu cho trầm cảm sững sờ; các thuốc chống trầm cảm êm dịu như amitriptyline chỉ định điều trị chủ yếu cho những trường hợp trầm cảm kích động, lo âu và trầm cảm nhẹ.
Phòng bệnh rối loạn trầm cảm chủ yếu là chú trọng đến việc giáo dục nhân cách của trẻ em từ khi còn nhỏ để sau này trưởng thành và lớn lên có được các phẩm chất hòa nhập dễ dàng với cuộc sống, nghề nghiệp và xã hội; có khả năng thích ứng linh hoạt với những hoàn cảnh khó khăn, bất lợi luôn luôn có thể xảy ra đối với bản thân. Tổ chức làm việc, lao động, sinh hoạt và nghỉ ngơi một cách hợp lý; tránh tình trạng căng thẳng về cảm xúc và sang chấn tâm lý, phát hiện và điều trị sớm các bệnh tật của cơ thể; quan tâm chăm sóc trẻ mồ côi, người có hoàn cảnh khó khăn, đặc biệt là người tàn tật và người cao tuổi cô đơn.