Theo lời kể của người nhà, cách nhập viện 2 ngày, bệnh nhân thấy đau bụng hạ sườn phải, đau âm ỉ liên tục tăng dần, lan ra sau lưng, kèm đau nhức vai bên phải, không ghi nhận yếu tố tăng giảm đau. Sau đó 1 ngày, bệnh nhân thấy sốt kèm lạnh run.
Ngày nhập viện, bệnh nhân ghi nhận vàng da, vàng mắt, nước tiểu sậm màu, đi tiêu phân lỏng nhiều lần, tuy nhiên không tiêu ra máu. Bệnh nhân thỉnh thoảng vài ngày trước có ho khan, không ghi nhận ho ra máu. Bệnh nhân sau đó nhập viện tại bệnh viện quận, và được chuyển đến Bệnh viện nhân dân 115-TPHCM với chẩn đoán “theo dõi nhiễm trùng đường mật” và nhập khoa Nội Tiêu Hóa.
Bệnh nhân trước đây hoàn toàn khỏe mạnh, có uống bia khoảng 1 – 2 lon 330ml/ngày, tuy nhiên bệnh nhân không uống khoảng 1 tuần trước khi nhập viện, hút thuốc lá khoảng 1gói/ngày.
Bệnh nhân cho biết đang làm nghề bảo vệ tại một công ty nông nghiệp, có thường xuyên làm việc, lội nước ngoài đồng ruộng. Ngoài ra, bệnh nhân không ghi nhận tiền căn truyền máu, hay tiếp xúc với người có bệnh truyền nhiễm.
Khám lâm sàng các bác sĩ ghi nhận bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, than đau bụng nhiều. Da vàng ánh cam, củng mạc vàng, môi khô, lưỡi dơ. Khám bụng ghi nhận ấn đau khắp bụng, có đề kháng khu trú hạ sườn phải, gan lách khó khảo sát do bệnh nhân đau nhiều. Khám tim phổi chưa thấy bất thường. Ngoài ra, không ghi nhận dấu hiệu thiếu máu, dấu màng não hay dấu hiệu thần kinh khu trú.
Ở ngày thứ nhất sau nhập viện, bệnh nhân vẫn sốt cao, đau bụng, tiêu lỏng nhiều. Da ánh vàng cam rõ hơn và bắt đầu có tình trạng thiểu niệu. Các chẩn đoán được đưa ra bao gồm: nhiễm trùng huyết theo dõi từ nhiễm trùng đường mật phân biệt với nhiễm sốt rét nặng, thương hàn, nhiễm Leptospira.
Siêu âm bụng không phát hiện bất thường ngoài gan to nhẹ. Bệnh nhân sau đó được chụp CT scan bụng chỉ ghi nhận có sỏi túi mật đường kính 4mm, không dãn hay có khí trong đường mật.
Chẩn đoán xác định được các bác sĩ đưa ra: “Nhiễm Leptospira mức độ nặng có tổn thương đa cơ quan”, nổi bật là tổn thương thận cấp, suy chức năng gan và giảm tiều cầu.
Một điều đáng lưu ý ở trường hợp lâm sàng này là khi nhập viện, triệu chứng nổi bật trên bệnh nhân này là đau bụng dữ dội có phản ứng thành bụng. Amylase huyết thanh và các kết quả chẩn đoán hình ảnh học đều không giải thích được tình trạng đau bụng của bệnh nhân. Tại thời điểm đó, dấu hiện vàng da cam đặc trưng và tiền sử làm ruộng của bệnh nhân khiến chúng tôi nghĩ nhiều nhất đến chẩn đoán Leptospira. Đau bụng là triệu chứng ít gặp trong nhiễm Leptospira. Tuy nhiên, trong y văn đã có những báo cáo lâm sàng về những trường hợp nhiễm Leptospira nặng với biểu hiện đau bụng cấp.
Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là bệnh của động vật, chủ yếu là loài gậm nhấm và gia súc, lây truyền cho con người.
Bệnh nhân được điều trị theo phác đồ, sau 1 tuần, tình trạng bệnh nhân cải thiện hơn: hết sốt, giảm tiêu lỏng, bụng giảm đau và không còn gồng cứng, lượng nước tiểu tăng lên, da niêm giảm vàng.
Bệnh nhân được xuất viện tiếp tục theo dõi ngoại trú sau 2 tuần điều trị.
Theo TS.BS.CKII Lê Thị Tuyết Phượng-Trưởng khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Nhân Dân 115, Bệnh nhiễm xoắn khuẩn Leptospira (Leptospirosis) là bệnh của động vật, chủ yếu là loài gặm nhấm và gia súc, lây truyền cho con người. Lây truyền thường xảy ra khi da hoặc niêm mạc tiếp xúc với đất và nước nhiễm nước tiểu do các loài động vật có Leptospira thải ra môi trường.
Bệnh có 2 giai đoạn, gọi là bệnh sốt 2 pha. Giai đoạn đầu là giai đoạn nhiễm xoắn khuẩn cấp tính, tiếp theo sau là giai đoạn miễn dịch. 2 giai đoạn này thường trùng lấp nhau trên lâm sàng, nhất là thể bệnh nặng. Đặc điểm lâm sàng của bệnh đa dạng, từ sốt, đau cơ giống cúm trong thể bệnh nhẹ, đến vàng da, suy thận, xuất huyết da niêm và hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS) trong thể bệnh nặng (bệnh Weil).
Theo BSNT. Phạm Quang Thiên Phú - Nội Tổng Quát, trường đại học y khoa Phạm Ngọc Thạch - Chẩn đoán Leptospira hiện vẫn còn là thách thức, do bệnh dễ nhầm lẫn với những bệnh thông thường khác. Bệnh Weil là thể nghiêm trọng nhất của nhiễm Leptospira với tổn thương đa cơ quan.
