Phẫu thuật thay van động mạch chủ (ĐMC) là tiêu chuẩn điều trị vàng cho các trường hợp hẹp van ĐMC có triệu chứng. Tuy nhiên nhiều bệnh nhân hẹp van ĐMC đến bệnh viện có kèm theo nhiều bệnh lý trầm trọng khác, làm tăng nguy cơ tử vong liên quan đến phẫu thuật hay không thể phẫu thuật được. Sự xuất hiện của kỹ thuật thay van ĐMC qua da trở thành giải pháp tối ưu nhất cho những bệnh nhân này, đồng thời khẳng định một bước tiến mới của tim mạch can thiệp.
 Van Corevalve Revalving. |
Niềm hy vọng của bệnh nhân có nguy cơ cao
Một số yếu tố làm tăng nguy cơ và có ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong khi phẫu thuật thay van ĐMC. Có 5 yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong bao gồm bệnh nhân lớn tuổi (trên 80 tuổi), suy tim mức độ nặng (> độ 3), chức năng tâm thu thất trái giảm nặng (EF < 30%), tiền sử nhồi máu cơ tim, thay van ĐMC cấp cứu hay kết hợp cùng phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành. Thêm vào đó, một số điều kiện phẫu thuật làm cho thay van ĐMC có thách thức nhiều hơn và nguy cơ phẫu thuật cao hơn như: phẫu thuật lại trên bệnh nhân đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành; ĐMC lên bị vôi hoá nặng, bị xơ vữa nặng hay mỏng manh dễ vỡ; trung thất bị chiếu xạ hay cơ tim bị tổn thương do tia xạ.
Hiện nay, nhiều bệnh nhân hẹp van ĐMC đến bệnh viện có kèm theo nhiều bệnh lý trầm trọng khác, đặc biệt là bệnh động mạch vành, đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành và có tỷ lệ cao bị suy tim trái. Do vậy, kỹ thuật thay van ĐMC qua da mang đến một phương pháp ít xâm lấn hơn vì tránh được phải mở lồng ngực, tuần hoàn ngoài cơ thể, do vậy mang đến một phương pháp điều trị thay thế cho các bệnh nhân cần phải thay van ĐMC nhưng có nguy cơ quá cao.
Sự kết hợp giữa ngoại khoa, can thiệp và gây mê hồi sức sẽ đem lại kết quả tốt nhất
Hiện nay có hai loại dụng cụ được sử dụng trên thế giới: Van Edwards SAPIEN bao gồm 3 lá van làm bằng màng ngoài tim của bò được khâu gắn trên một khung giá đỡ (stent) hình ống làm bằng thép không gỉ và hệ thống van Corevalve Revalving bao gồm 3 lá van được làm bằng màng ngoài tim lợn gắn trên một khung giá đỡ (stent) tự nở được làm bằng notinol, một kim loại nhớ hình.
Thay van ĐMC qua da được tiến hành dưới màn huỳnh quang tăng sáng và dưới sự hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản. Lý tưởng là thủ thuật được tiến hành tại một phòng mổ ghép bao gồm đầy đủ các phương tiện kỹ thuật can thiệp tim mạch và phẫu thuật tim mạch. Một sự kết hợp nhuần nhuyễn giữa các nhà phẫu thuật tim mạch, can thiệp tim mạch và gây mê là điều kiện tiên quyết để đảm bảo cho sự thành công của thủ thuật. Tại nhiều trung tâm tim mạch lớn trên thế giới, thay van ĐMC qua da đã được thực hiện một cách thường qui hằng ngày. Tỷ lệ thành công của thủ thuật và tỷ lệ sống còn đã tăng lên một cách nhanh chóng do kinh nghiệm của phẫu thuật viên, sự cải tiến kỹ thuật, sự thiết kế tinh vi của các dụng cụ và sự lựa chọn các bệnh nhân phù hợp hơn.
Các bệnh nhân được thay van ĐMC qua da sẽ được khám xét một cách cẩn thận, tổng thể để lựa chọn đường vào cấy ghép van: qua động mạch đùi, qua động mạch dưới đòn, hay qua mỏm tim. Lượng giá cẩn thận các yếu tố nguy cơ và lựa chọn các dụng cụ phù hợp cho từng người bệnh. Bệnh động mạch vành kèm theo cần được can thiệp trước khi thay van.
 Thay van ĐMC qua mỏm tim. |
Cần sẵn sàng các biện pháp dự phòng biến chứng khi làm thủ thuật
Một phòng mổ ghép với đầy đủ các phương tiện chụp mạch số hoá và hệ thống theo dõi huyết động rất cần thiết khi tiến hành các thủ thuật phức tạp. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh có chất lượng cao rất quan trọng. Siêu âm tim qua thực quản cung cấp những thông tin chi tiết về vị trí chính xác của các dụng cụ. Giúp phân biệt giữa hở trung tâm hay cạnh van ĐMC sau khi đặt van và giúp phát hiện các biến chứng như tràn dịch màng tim cấp trước khi nó gây ra các ảnh hưởng đến huyết động. Mặc dù ít khi cần đến nhưng máy tim phổi nhân tạo phải được đặt ở chế độ sẵn sàng để đề phòng các biến chứng không lường trước có thể xảy ra (tắc lỗ vào của động mạch vành, suy tim trái cấp tính). Các phương tiện để xử trí các biến chứng, bóng nong và stent động mạch vành, các dụng cụ để chọc tháo dịch màng ngoài tim cũng cần sẵn sàng.
Bản thân thủ thuật thay van ĐMC qua da đã trở nên rất an toàn và có thể dự đoán trước được nhờ sự phối hợp cẩn thận và động bộ giữa từng thành viên trong nhóm can thiệp: mỗi bước của thủ thuật được phân công trước và thời điểm chính xác tiến hành tạo nhịp tim nhanh khi bơm bóng nong van ĐMC và bơm bóng để cấy van ĐMC là điều vô cùng quan trọng. Cần tập luyện trước khi tiến hành thủ thuật để đảm bảo các thao tác được chính xác và ngay lập tức.
Tuy nhiên, cấy van ĐMC tự nở có thể được tiến hành một cách không vội vàng, cho phép thời gian dư dật để hiệu chỉnh vị trí trước khi cấy van vì dòng máu chỉ bị ảnh hưởng trong một khoảng thời gian rất ngắn trong khi tiến hành thủ thuật. Với cấy van ĐMC bằng bóng thì vị trí đặt van phải được lựa chọn với độ chính xác rất cao. Việc di chuyển của van theo sự co bóp của tim trong quá trình thay van có thể được loại trừ bằng cách tạo nhịp tim với tần số rất nhanh. Cần có hai phẫu thuật viên cùng phối hợp với nhau một cách chặt chẽ trong khi tiến hành cấy van. Trong khi phẫu thuật viên thứ nhất chịu trách nhiệm bơm bóng thì phẫu thuật viên thứ hai đảm bảo duy trì dụng cụ ở đúng vị trí cần đặt.
Vị trí chọc mạch ở động mạch đùi được khâu lại bằng thiết bị khâu mạch qua da. Trong thời gian tới, việc giảm kích thước của các dụng cụ giúp làm giảm các biến chứng liên quan đến thủ thuật và tăng tỉ lệ thành công cũng như chỉ định của thủ thuật.
PGS.TS. Nguyễn Quang Tuấn
