Ca bệnh phức tạp
Ngày 11/11/2015, BN Nguyễn Ngọc D., 79 tuổi, có tiền sử tăng huyết áp, vết thương sọ não vào Khoa Ngoại lồng ngực Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 điều trị với triệu chứng nổi bật là tình trạng khó thở, sốt liên tục kèm theo ho khan.
Hình ảnh u trung thất lớn gây đè đẩy khí quản và phế quản gốc phải bệnh nhân. Ảnh: BVCC
Sau khi thăm khám thấy hội chứng đông đặc đỉnh phổi phải, hội chứng chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Hình ảnh cắt lớp vi tính CT (Computed Tomography) ngực thấy khối trung thất trên bên phải kích thước 10,3x13,3x14,2cm xâm lấn đè đẩy khí quản và phế quản gốc phải ngang mức gây hẹp 70% lòng phế quản phải. Đây là một ca lâm sàng phức tạp: Bệnh nhân cao tuổi, nhiều bệnh kết hợp kèm theo có khối u lớn chèn ép khí phế quản gây rối loạn thông khí, chèn ép tĩnh mạch chủ trên. Tình trạng bệnh nhân nặng có nguy cơ tiến triển suy hô hấp.
Ngay lập tức BN được tổ chức hội chẩn với nhiều chuyên khoa liên quan như: phẫu thuật lồng ngực, chẩn đoán hình ảnh, nội hô hấp, gây mê hồi sức, hồi sức cấp cứu... Phương án điều trị được đưa ra là: Phẫu thuật lấy tối đa khối u, giải phóng chèn ép khí quản và các mạch máu lớn trong trung thất. Tuy nhiên, phẫu thuật có nhiều nguy cơ như u dính khó lấy được khối u, tổn thương các mạch máu lớn gây chảy máu, tổn thương khí quản và phế quản...
TS. Nguyễn Minh Lý - Chủ nhiệm Khoa Gây mê hồi sức, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 cho biết: Do BN tuổi cao và có nhiều bệnh lý phức tạp nên về vấn đề gây mê hồi sức gặp rất nhiều khó khăn. Để đảm bảo thông khí biệt lập từng bên phổi tạo trường mổ thuận lợi, duy trì thông khí một phổi đặc biệt trên phổi người già dễ gây thiếu ôxy ưu thán, khó đảm bảo huyết động ổn định trong quá trình phẫu thuật. Thông khí một phổi trên BN cao tuổi thường gặp trở ngại do chức năng phổi kém. Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp vì vậy khả năng co mạch phổi giảm, hiện tượng shunt phổi bất thường liên quan tới vấn đề thông khí khó dự báo. Sự đè đẩy khí quản, phế quản phải do khối u gây biến đổi giải phẫu đường hô hấp và gây nên khó khăn trong quá trình đặt ống nội khí quản hai nòng. Tiên lượng BN khó cai máy thở sau mổ, nguy cơ suy hô hấp, thở máy kéo dài. “Với các trường hợp hẹp khí quản trên 90%, để đảm bảo thông khí trong mổ trên thế giới thường áp dụng phương pháp chạy tuần hoàn ngoài cơ thể. Tuy nhiên, đây là phương pháp khá phức tạp, tốn kém và cũng đi kèm nhiều nguy cơ. Kíp phẫu thuật đã thảo luận, cân nhắc và đưa ra nhiều phương án để đảm bảo an toàn gây mê và thông khí cho BN” - TS. Lý cho biết.
Khối u của bệnh nhân D. được lấy ra.
Sau một thời gian điều trị tích cực, ngày 4/1/2016, các bác sĩ quyết định mổ vì nếu không BN sẽ suy hô hấp, đe dọa tính mạng. TS. Trần Trọng Kiểm - Chủ nhiệm Khoa Ngoại lồng ngực và TS. Nguyễn Minh Lý trực tiếp thực hiện. Trong quá trình phẫu thuật, BN đã được tiêm thuốc gây mê được lựa chọn ít ức chế tim mạch, tác dụng nhanh, tỉnh nhanh, có tác dụng giãn phế quản và bảo vệ cơ tim. Kỹ thuật đặt ống Carlen 37 nhánh trái tách hai phổi, làm xẹp phổi phải dưới sự hướng dẫn và kiểm tra bằng ống nội soi mềm đảm bảo độ chính xác cao nhất và hạn chế thấp nhất tổn thương khí phế quản. Thông khí hô hấp nhân tạo một phổi trái trong suốt quá trình phẫu thuật. BN được theo dõi, bù đủ máu dịch, cân bằng điện giải, điều chỉnh chế độ thở máy thích hợp duy trì SpO2 luôn luôn trên 95% và huyết động ổn định.
Hơn 4 giờ hồi sinh
Trải qua hơn 4 giờ phẫu thuật, khối u được lấy bỏ hoàn toàn giải phóng sự chèn ép khí quản, phế quản phải và tĩnh mạch chủ trên. Kết thúc phẫu thuật, BN D. được giảm đau toàn thân kết hợp phong bế khoang cạnh sống. Sau 30 phút theo dõi, bệnh nhân tỉnh táo hoàn toàn và được rút ống nội khí ngay tại phòng mổ. Tiếp tục theo dõi 60 phút BN hoàn toàn ổn định: Tự thở thỏa đáng, nói và ho khạc bình thường, BN được chuyển về Khoa Hồi sức điều trị tiếp. 15 giờ sau mổ, BN ngồi dậy tập thở bóng, nói chuyện và ăn nhẹ được.