Việc một cơ sở y tế cần chuyển bệnh nhi lên tuyến cao hơn là điều không thể tránh khỏi. Chỉ định chuyển viện có thể là do tình trạng của trẻ diễn tiến nặng hơn hay cần sự can thiệp của các chuyên khoa sâu. Ngoài ra, việc chuyển viện lên tuyến cao hơn theo yêu cầu của gia đình cũng là một tình huống có thể gặp trong thực tế.
Theo báo cáo loạt ca thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 trong thời gian từ tháng 10/2005 đến tháng 3/2006, trong tổng số 305 trẻ sơ sinh được chuyển đến từ các bệnh viện tuyến trước, 70,3% là do vượt khả năng chuyên môn và 29,7% theo yêu cầu của gia đình. Tại thời điểm nhập viện, có 39% trẻ đang ở tình trạng cần cấp cứu và 7,9% trẻ tử xong trong vòng 24 giờ sau đó. Phân tích cho thấy các yếu tố liên quan với tình trạng cấp cứu khi nhập viện và tử vong trong 24 giờ là: (1) lâm sàng không ổn định trước chuyển viện, (2) hỗ trợ hô hấp không phù hợp và (3) biến cố xảy ra trên đường chuyển viện. Ghi nhận các biến cố trong quá trình chuyển viện là sút dây oxy (4,3%), ngưng tim - ngưng thở (4,3%), kẹt xe nên thời gian chuyển viện kéo dài (8,7%), hết oxy (8,7%), trẻ co giật (21,8%) và tím tái (52,2%).
Do đó, để đảm bảo việc điều trị cho trẻ được liên tục và tiến hành ở điều kiện tốt nhất, việc chuyển viện an toàn cần được đặt ra.
Nhân viên y tế đi kèm có thể là nữ hộ sinh/ điều dưỡng
Mục tiêu của chuyển viện an toàn
Một chương trình chuyển viện an toàn hướng tới 3 mục tiêu:
- Không tử vong trên đường chuyển viện và trong vòng 6 giờ sau nhập viện tuyến trên.
- Giảm thiểu các biến cố xảy ra trên đường chuyển viện.
- Không có tai biến hoặc biến chứng do thiếu đánh giá và chuẩn bị bệnh nhi trước chuyển.
Các vấn đề cần lưu ý để chuyển viện an toàn
Liên hệ và trao đổi với tuyến chuyển đến:
Đảm bảo cung cấp các thông tin để bệnh viện tuyến trên có phương án chuẩn bị sẵn ngay khi bệnh nhi đến. Ngoài ra, việc liên hệ trước cũng giúp có những gợi ý về mặt chuyên môn trong quá trình chuyển viện cần lưu ý. Việc tư vấn, giải thích tình trạng của bé cho cha mẹ, nguời nhà của bé cũng đóng vai trò quan trọng.
Đánh giá tình trạng trẻ trước khi chuyển viện:
Chuyển viện khi tình trạng bé chưa ổn định không những không có lợi mà còn có thể làm tình trạng bé thêm nguy kịch. Trước khi chuyển viện, cần đánh giá tình trạng bé theo tiêu chuẩn S.T.A.B.L.E.
S (sugar): kiểm tra đường huyết. Cần đảm bảo đường huyết của bé > 45 mg/dL. Trong trường hợp cần thiết, cung cấp đường qua đường truyền ngoại biên hay qua catheter tĩnh mạch rốn.
T (temperature): đánh giá thân nhiệt. Trẻ sơ sinh rất nhạy cảm với mất nhiệt, nhất là trẻ sinh non và dưới 1,5kg. Mục tiêu là phải đảm bảo thân nhiệt của bé > 36,50C.
A (airway): đánh giá hô hấp. Cần đánh giá tình trạng hô hấp của trẻ và các dấu hiệu suy hô hấp nếu có. Việc đặt nội khí quản cần được xem xét đặt ra khi có các dấu hiệu như: có cơn ngưng thở kéo dài, gây tím; trẻ sinh non < 30 tuần tuổi, có thoát vị hoành, có dấu hiệu sốc, đang thở CPAP với FiO2 > 50%; kết quả khí máu có PaO2 < 45mmHg, PaCO2 > 50mmHg hay khi trẻ có các dấu hiệu suy hô hấp nặng (thở rên, co lõm ngực nặng…).
B (blood pressure): đánh giá tuần hoàn. Nếu trẻ đang có tình trạng sốc, cần phải điều trị để kéo bé ra khỏi sốc trước khi chuyển cũng như điều chỉnh các rối loạn toan chuyển hóa nếu có. Lưu ý là nếu có sử dụng vận mạch với liều dopamin sử dụng > m10g/kg/phút thì việc chuyển viện nên được trì hoãn.
L (lab test): xét nghiệm. Các chỉ số xét nghiệm cần lưu ý trước khi chuyển viện là khí máu (nếu trẻ có dấu hiệu suy hô hấp); đường huyết, ion đồ. Lý tưởng nhất là Hct của bé phải > 35%. Trong trường hợp Hct của trẻ < 30% thì việc chuyển viện cần được trì hoãn.
E (emotional support): hỗ trợ tinh thần. Trong trường hợp trẻ quấy khóc, bứt rứt, kích thích thì có thể sử dụng an thần để hỗ trợ.
Chuẩn bị nhân sự, phương tiện, dụng cụ, thuốc và trang thiết bị để chuyển.
Nhân viên y tế đi kèm có thể là nữ hộ sinh/ điều dưỡng hay trong những trường hợp trẻ tiên lượng nặng, cần có bác sĩ nhi đi kèm. Ê kíp phải được huấn luyện về chuyển viện an toàn, có đầy đủ kĩ năng chăm sóc sơ sinh cơ bản, hồi sức ngưng tim - ngưng thở. Phương tiện chuyên chở là xe cấp cứu chuyên dụng, có bình oxy (cần tính toán để đảm bảo lượng oxy cần thiết cung cấp cho bé trong suốt thời gian chuyển viện). Ngoài ra, các dụng cụ cần thiết, túi cấp cứu cũng như thuốc thiết yếu phải được chuẩn bị sẵn sàng.
Chuẩn bị chuyển viện
Sau khi đã chuẩn bị đầy đủ các trang thiết bị, dụng cụ cần thiết cũng như hoàn tất các thủ tục hành chính, cần kiểm tra lần cuối tình trạng trẻ trước khi chuyển viện:
- Đảm bảo mạch, SpO2 ổn định ít nhất 1 giờ trước khi chuyển.
- Hút đàm nhớt (nếu có).
- Nếu trẻ có đặt nội khí quản, kiểm tra băng keo cố định và nên dùng an thần để hạn chế tự thở qua nội khí quản.
- Đảm bảo các đường truyền dịch thông thương, cố định chắc.
- Dẫn lưu dạ dày. Đảm bảo trẻ đã được ngưng ăn qua đường tiêu hóa 1 giờ trước đó.
- Chuẩn bị các phương tiện giữ ấm cho trẻ.
Chăm sóc và theo dõi trong quá trình chuyển viện
Một nguyên tắc cần nhớ là nhân viên y tế chuyển viện phải trực tiếp chăm sóc và theo dõi trẻ. Nếu phải bóp bóng giúp thở, nhân viên y tế là người thực hiện, hạn chế tối đa giao cho người nhà theo dõi.
Cần lưu ý giữ ấm trẻ trong suốt quá trình chuyển viện. Các dấu hiệu cần theo dõi:
- Mạch, SpO2 liên tục.
- Màu sắc da, niêm, nhịp thở mỗi 30 - 60 phút.
- Theo dõi co giật, nôn ói, triệu chứng khác, sút dây oxy và hết oxy.
- Theo dõi đường truyền, tốc độ truyền mỗi 30 - 60 phút.
Khi có các tình huống ngoài dự kiến phát sinh thì phải hết sức bình tĩnh để tìm nguyên nhân và xử trí. Có thể điện thoại đến bệnh viện tuyến trên để được hỗ trợ từ xa (nếu cần thiết).
Bàn giao tại cơ sở nhận bệnh
Cần ghi nhận đánh giá tình trạng của trẻ tại thời điểm bàn giao. Lý tưởng nhất là có kí tên trong sổ giao nhận giữa hai cơ sở y tế.
Ngoài ra để đánh giá có tuân thủ hay không chúng ta phải soạn thảo bảng kiểm (checklist) để giám sát việc tuân thủ đúng khi chuyển viện của nhân viên y tế.