Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), từ ngày 1/1/2016 sẽ thực hiện việc thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện trong phạm vi tỉnh; từ 1/1/2021 sẽ thông tuyến khám chữa bệnh BHYT đối với các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trên phạm vi cả nước. Do đó, Thông tư 40/2015, ngày 16/11/2015, của Bộ Y tế quy định đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT cũng sẽ có hiệu lực từ 1/1/2016 và thay thế Thông tư số 37/2014 của Bộ Y tế.
Theo TS. Lê Văn Khảm - Phó Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế), cơ sở đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu quy định tại Thông tư 40 được xác định theo các tuyến trong hệ thống cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước và tương đương. Người có thẻ BHYT được chuyển tuyến khám chữa bệnh theo quy định về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám chữa bệnh và theo quy định tại Thông tư 40.
Khám cho bệnh nhân tại bệnh viện huyện Sơn Động, Bắc Giang. Ảnh: TM
Chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT về nguyên tắc được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11, Thông tư 40. Theo đó, các trường hợp được xác định là đúng tuyến khám chữa bệnh BHYT là: Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.
Người có thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, bao gồm cả các bệnh viện huyện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa y học cổ truyền).
Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện (bao gồm cả bệnh viện đã được xếp hạng I, hạng II và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Trường hợp cấp cứu, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Theo ThS. Tống Thị Song Hương - Vụ trưởng Vụ BHYT, trước đây, tại bệnh viện tuyến huyện, trong trường hợp người dân đi khám không đúng tuyến theo quy định thì quỹ BHYT sẽ chỉ thanh toán 70% chi phí khám chữa bệnh. Theo Luật BHYT sửa đổi, bắt đầu từ ngày 1/1/2016 quỹ sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh đối với những đối tượng khám chữa bệnh trong cùng địa bàn tỉnh. Và từ ngày 1/1/2021, quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hưởng cho người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các cơ sở khám chữa bệnh tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước. “Đây là quy định hết sức quan trọng tạo điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế” - bà Tống Thị Song Hương nhấn mạnh.
Bên cạnh những lợi ích người dân có được trong việc thông tuyến khám chữa bệnh, đa số các bệnh viện cho rằng, sắp tới khi các bệnh viện phải tự chủ tài chính và hướng tới tính đúng, tính đủ thì bệnh viện phải thu hút được bệnh nhân đến khám. Việc thông tuyến này sẽ tạo sự cạnh tranh giữa các cơ sở y tế tuyến huyện và tương đương. Một vài cơ sở y tế chưa muốn xếp hạng, chần chừ trong việc nâng hạng cũng sẽ phải đổi mới, thay đổi đầu tư tăng cường nhiều hơn về chất lượng khám chữa bệnh.