Thực tế trên lâm sàng, có một số trường hợp người phụ nữ mang thai được chỉ định phương pháp mổ lấy thai khi có đủ các yêu cầu cần thiết, bác sĩ không khuyến cáo thực hiện việc sinh nở bình thường bằng đường âm đạo như các trường hợp khác để bảo đảm an toàn cho cả mẹ lẫn con. Việc chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai phải tiến hành như thế nào để đúng theo quy định của Bộ Y tế?
Thực tiễn xử trí các trường hợp trẻ sơ sinh
Theo các nhà khoa học, việc xử trí can thiệp đối với trẻ sơ sinh trong và ngay sau khi sinh đã căn cứ vào cơ sở lý thuyết cũng như các bằng chứng thực tiễn như: sự tiếp xúc da kề da của trẻ sơ sinh với người mẹ, kẹp và cắt dây rốn của trẻ muộn, xử trí tích cực giai đoạn 3 của sự chuyển dạ và cho trẻ bú mẹ sớm.
Tiếp xúc da kề da của trẻ sơ sinh với người mẹ: trẻ sơ sinh được tiếp xúc da kề da với người mẹ ngay từ những phút đầu tiên sau khi sinh ra sẽ giúp gia tăng sự tương tác sớm giữa mẹ và con. Trẻ sẽ không bị hạ thân nhiệt, biết tìm vú người mẹ sớm hơn và khả năng bú mẹ khỏe hơn. Tâm lý của người mẹ cũng giảm bớt đi sự lo lắng và nỗi đau khi phải vượt cạn một mình. Kết quả nghiên cứu của một số nhà khoa học trong thử nghiệm lâm sàng ở những cặp mẹ con về sự tiếp xúc da kề da của mẹ đối với con ngay sau khi trẻ sinh ra ghi nhận các trường hợp trẻ được tiếp xúc trực tiếp da kề da với người mẹ ngay sau khi sinh ra thì khóc ít hơn so với các trẻ sơ sinh được nhân viên y tế chăm sóc, đồng thời các bà mẹ cũng cảm thấy dễ dàng cho con bú mẹ hơn trong những tháng đầu sau sinh, thời gian cho bú cũng lâu hơn và các bà mẹ nhận thấy trẻ gần gũi với mẹ hơn.
Chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và sau mổ lấy thai cần bảo đảm các yêu cầu thiết yếu
Kẹp và cắt dây rốn của trẻ muộn: các nhà khoa học đã nghiên cứu về sinh lý ở trẻ sơ sinh nhận thấy trong phút đầu tiên sau khi sinh, lượng máu được truyền từ bánh nhau sang trẻ sơ sinh qua dây rốn khoảng 80ml và có thể lên tới 100ml trong thời gian 3 phút sau sinh. Lượng máu tăng thêm này có thể cung cấp một lượng chất sắt tương ứng khoảng 40 - 50mg/kg cân nặng của trẻ, đồng thời cùng với lượng chất sắt của cơ thể tương ứng khoảng 75mg/kg cân nặng có thể giúp trẻ sinh đủ tháng ngăn ngừa được tình trạng thiếu máu do thiếu chất sắt trong năm đầu đời. Các nghiên cứu cũng cho thấy nếu kẹp rốn đúng thời điểm thì một lượng máu từ bánh nhau qua dây rốn đến đứa trẻ sẽ giúp cho trẻ sinh đủ tháng không bị thiếu máu do thiếu chất sắt trong những tháng đầu, đặc biệt ở trẻ sinh non tháng không bị thiếu máu cũng như giảm tỉ lệ xuất huyết não do giảm prothrombine. Xuất phát từ những bằng chứng lâm sàng của các nghiên cứu đã thực hiện về việc kẹp và cắt dây rốn muộn ở trẻ sơ sinh ngay sau khi được sinh ra, từ năm 2012 Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã khuyến cáo các cơ sở y tế nên kẹp và cắt dây rốn của trẻ muộn khi dây rốn ngừng đập hoặc khoảng từ 1 - 3 phút sau khi trẻ được sinh ra cho tất cả các trường hợp sinh thường để ngăn ngừa tình trạng thiếu máu do thiếu chất sắt của trẻ sơ sinh. Lưu ý chỉ kẹp và cắt dây rốn của trẻ sơ sinh sớm trước 1 phút đối với các trường hợp trẻ bị ngạt thở cần phải hồi sức tích cực để thoát khỏi tình trạng nguy kịch khi trẻ sinh ra.
Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ: thực tế ghi nhận tình trạng chảy máu sau khi sinh là nguyên nhân hàng đầu có nguy cơ gây tử vong cho người mẹ, đặc biệt ở các nước đang phát triển. Mặc dù bác sĩ có thể tiên lượng trước được nguy cơ chảy máu sau khi sinh nhưng thực tiễn có đến 90% các trường hợp xảy ra trên sản phụ không có yếu tố nguy cơ nào. Vì vậy, để phòng ngừa tình trạng chảy máu sau khi sinh, Hiệp hội Nữ hộ sinh quốc tế ICM (International confederation of Midwives) và Hiệp hội Sản phụ khoa quốc tế FIGO (Federation international de genecologie et obstetrique) đã khuyến cáo xử trí tích cực giai đoạn 3 của cuộc chuyển dạ với 3 can thiệp chính gồm: tiêm bắp thịt thuốc oxytocin cho người mẹ ngay sau khi trẻ được sinh ra, kéo dây rốn có kiểm soát và xoa đáy tử cung của người mẹ cứ mỗi 15 phút một lần trong 2 giờ đầu sau khi sinh.
Cho trẻ bú mẹ sớm: cần cho trẻ bú sớm và bú sữa mẹ hoàn toàn trong giờ đầu sau khi sinh, không nên cho trẻ ăn thêm bất cứ một loại thực phẩm nào khác. Theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), nên cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu và tiếp tục cho bú sữa mẹ đồng thời bổ sung các thực phẩm thích hợp khác cho đến 2 tuổi hoặc có thể lâu hơn tùy theo từng trường hợp. Việc cho trẻ bú sữa mẹ hoàn toàn sẽ tăng cường sự miễn dịch cho trẻ, có thể ngăn ngừa tử vong do tiêu chảy và nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính trong 3 tháng đầu. Đồng thời, việc cho trẻ bú sữa mẹ sớm còn có khả năng kích thích tuyến yên tăng tiết oxytocin ở người mẹ giúp tử cung co lại tốt hơn để phòng ngừa tình trạng chảy máu sau khi sinh.
Cơ sở ứng dụng và những quy định cần thiết
Từ những cơ sở lý thuyết và các bằng chứng lâm sàng đã được nêu ở trên, WHO khuyến cáo cơ sở y tế nên áp dụng quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai với những nội dung theo 5 trình tự: lau khô và ủ ấm cho trẻ sơ sinh, tiêm bắp thịt 10 đơn vị thuốc oxytocin cho người mẹ, kẹp dây rốn muộn sau khi dây rốn đã ngừng đập hoặc khoảng 1 - 3 phút sau khi lấy đứa trẻ ra và cắt dây rốn một thì, cho trẻ tiếp xúc trực tiếp da kề da với người mẹ bằng cách đặt trẻ lên ngực người mẹ ngay sau khi mổ lấy thai và kéo dài ít nhất 90 phút sau mổ, cho trẻ bú sớm trong giờ đầu và bú sữa mẹ hoàn toàn.
Cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất
Theo quy định, tất cả trường hợp người phụ nữ mang thai được chỉ định mổ lấy thai phải áp dụng phương pháp gây tê vùng, thai nhi phải trên 37 tuần tuổi và không có bệnh lý, đồng thời người mẹ mang thai phải có sự đồng ý tham gia phẫu thuật. Thực tế ở các bệnh viện có nhiều kinh nghiệm trong việc chăm sóc trẻ sinh non có thể thực hiện việc chăm sóc trẻ bằng phương pháp tiếp xúc da kề da của mẹ và con sau khi mổ lấy thai đối với trẻ sơ sinh có tuổi thai thấp hơn. Để tiến hành kỹ thuật mổ lấy thai, về nhân lực cần có bác sĩ phẫu thuật và gây mê hồi sức, có 1 nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng hay kỹ thuật viên để đón nhận trẻ sơ sinh; tất cả đều phải rửa tay sạch theo quy định của ngoại khoa, mang găng tay và mặc áo choàng phẫu thuật vô khuẩn. Giường hồi sức trẻ sơ sinh phải được chuẩn bị với bề mặt phẳng, khô, sạch, ấm và được trải khăn sạch; có bóng hút hoặc máy hút nhớt, nên sử dụng ống hút dùng một lần; có sẵn bóng tự phồng, mặt nạ sơ sinh và nguồn oxy. Phòng mổ lấy thai cũng được chuẩn bị như một trường hợp mổ lấy thai thông thường, lưu ý cần có thêm 2 khăn sạch vô khuẩn với 1 khăn đặt trên đùi sản phụ để đón nhận, lau khô trẻ và 1 khăn để ủ ấm cho trẻ; có kẹp dây rốn bằng nhựa hoặc chỉ buộc dây rốn, mũ sơ sinh hoặc vải mềm quấn che đầu cho trẻ.
Chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai
Để thực hiện việc chăm sóc bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai bảo đảm những yêu cầu thiết yếu; cơ sở y tế cần phải tiến hành các nội dung như: tư vấn rõ ràng cho sản phụ, triển khai can thiệp kỹ thuật, theo dõi phát hiện biến chứng để xử trí kịp thời.
Tư vấn rõ ràng cho sản phụ: ngoài các nội dung tư vấn chung của việc mổ lấy thai, bác sĩ cần tư vấn thêm cho người mẹ những nội dung và lợi ích của việc thực hiện quy trình chăm sóc thiết yếu bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai bao gồm: Sự tiếp xúc da kề da của người mẹ đối với con giúp điều hòa thân nhiệt cho trẻ sơ sinh, làm tăng sự gắn kết tình cảm mẹ con, giúp cho trẻ bắt đầu bú sớm. Lợi ích của việc kẹp và cắt dây rốn muộn một thì giúp cho trẻ sơ sinh nhận thêm được một lượng máu và nguồn dự trữ chất sắt có từ người mẹ. Hướng dẫn cho người mẹ các dấu hiệu đòi bú sữa của trẻ như trẻ mở miệng, chảy nước dãi, liếm, mút tay, trườn tìm vú mẹ... để giúp trẻ ngậm bắt vú đúng cách.
Triển khai can thiệp kỹ thuật: phải trải một tấm khăn vô khuẩn lên hai đùi của sản phụ ngay phía dưới vị trí vết mổ vào thời điểm lấy trẻ sơ sinh ra khỏi bụng người mẹ. Sau khi bác sĩ phẫu thuật viên lấy trẻ sơ sinh ra khỏi tử cung của người mẹ, không được cắt dây rốn ngay mà đặt trẻ lên tấm khăn vô khuẩn đã trải sẵn để lau khô cho trẻ. Thông báo cho sản phụ biết rõ ngày, giờ, phút sinh trẻ và giới tính của trẻ. Nữ hộ sinh hoặc điều dưỡng viên hay kỹ thuật viên đón nhận trẻ sơ sinh phải nhanh chóng lau khô trẻ trong khoảng 5 giây đầu tiên theo trình từ lau mắt, mặt, đầu, ngực, bụng, tay, chân, lưng, mông, cơ quan sinh dục... đồng thời đánh giá nhanh toàn trạng chung của trẻ theo thường quy. Sau đó bỏ khăn đã lau khô cho trẻ và ủ ấm trẻ bằng khăn khô thứ hai. Lưu ý khi không còn thai nhi trong tử cung người mẹ, nhân viên gây mê tiêm thuốc oxytocine 10 đơn vị cho sản phụ giúp cho tử cung co lại tốt.
Nếu trẻ sơ sinh thở được: nên thực hiện việc kẹp và cắt dây rốn muộn một thì. Bác sĩ phẫu thuật viên phải kiểm tra dây rốn ngừng đập mới tiến hành việc kẹp và cắt dây rốn. Kẹp hoặc buộc dây rốn cách chân rốn khoảng 2 cm, vuốt máu về phía người mẹ, đồng thời thực hiện kẹp thứ hai cách kẹp thứ nhất khoảng 3 cm và cắt dây rốn sát kẹp thứ nhất. Tiếp theo nữ hộ sinh hoặc điều dường viên hay kỹ thuật viên đón nhận trẻ đưa trẻ nằm sấp tiếp xúc da kề da trên ngực người mẹ, đầu nằm nghiêng giữa hai bầu vú. Dùng mũ vải đội cho trẻ và một khăn khô, sạch để đắp lưng cho trẻ. Sau đó hướng dẫn người mẹ ôm ấp, vuốt ve trẻ. Quan sát trẻ để khi nào thấy dấu hiệu trẻ đòi bú như mở miệng, chảy nước dãi, liếm, mút tay, trườn tìm vú mẹ... thì hỗ trợ trẻ ngậm bắt vú tốt. Thông thường trẻ có thể bú vào khoảng từ 20 - 60 phút sau mổ khi người mẹ và trẻ sơ sinh được chuyển từ phòng mổ sang phòng hồi sức sau mổ. Cần hướng dẫn cho người mẹ tư thế và cách giúp trẻ ngậm bắt vú tốt như giữ cổ trẻ không gập hay vẹo sang một bên, bảo đảm trẻ được đối diện với vú mẹ, mũi trẻ đối diện với núm vú và cằm chạm vào bầu vú; giữ người của trẻ sát với cơ thể của người mẹ để ôm toàn bộ người của trẻ, không chỉ đỡ ở cổ và vai; chờ đến khi trẻ mở rộng miệng thì kéo trẻ về phía vú và đưa môi dưới của trẻ vào phía dưới núm vú. Sau khi trẻ thực hiện xong bữa bú đầu tiên và tiếp xúc trực tiếp da kề da của mẹ con ít nhất được 90 phút mới tiến hành các bước chăm sóc thường quy khác như: cân, đo chiều dài và vòng đầu của trẻ; đeo vòng nhận dạng, khám toàn thân, tiêm vitamin K1 và vắcxin theo quy định.
Nếu trẻ sơ sinh không thở được hoặc thở nấc: sau khi lau khô và kích thích khoảng 30 giây mà trẻ không thở hoặc thở nấc, cần thực hiện việc kẹp và cắt dây rốn ngay, đồng thời đưa trẻ đến bàn hồi sức để tiến hành hồi sức sơ sinh theo phác đồ xử trí hồi sức sơ sinh. Khi trẻ đã khóc được, thở ổn định, da hồng hào thì chuyển trẻ về nằm tiếp xúc da kề da với người mẹ và thực hiện các bước chăm sóc tiếp theo. Khi trẻ thở rên, da tím tái cần chuyển trẻ về khoa hay đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh để theo dõi tiếp.
Theo dõi và xử trí các biến chứng
Sau khi mổ lấy thai, cần phải theo dõi chặt chẽ diễn biến tình hình sức khỏe của cả người mẹ lẫn trẻ sơ sinh để phát hiện kịp thời các biến chứng nhằm xử trí can thiệp điều trị phù hợp, tránh những điều đáng tiếc có thể xảy ra.
Đối với người mẹ: phải theo dõi toàn trạng bằng cách đo mạch và huyết áp, tình trạng co hồi tử cung và sự chảy cháu... cứ mỗi 15 phút một lần. Nếu người mẹ bị mệt hoặc bị tụt huyết áp không ôm giữ con được thì nhân viên y tế phải theo dõi sát và hỗ trợ. Những trường hợp người mẹ cần hồi sức cấp cứu thì phải tách con ra khỏi mẹ, chuyển trẻ về khoa hoặc đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh hay về phòng hậu sản nếu trẻ ổn định và gia đình có người thân có khả năng chăm sóc, theo dõi trẻ.
Đối với trẻ sơ sinh: cũng phải theo dõi tình hình toàn trạng của trẻ bằng các dấu diệu màu da, nhịp thở, thân nhiệt... Khi đang thực hiện việc tiếp xúc trực tiếp da kề da với người mẹ mà trẻ có biểu hiện suy hô hấp thì tùy theo mức độ có thể cho trẻ thở bằng máy thở áp lực dương liên tục CPAP (continuous positive airway pressure) với tư thế da kề da hoặc tách con khỏi mẹ, tiến hành hồi sức cấp cứu tích cực tại gường hồi sức và chuyển về khoa hoặc đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh. Lưu ý khoảng 90 phút sau khi tiến hành mổ lấy thai mà trẻ chưa thực hiện được bữa bú sữa mẹ đầu tiên, cần chuyển trẻ đến khoa hoặc đơn vị chăm sóc trẻ sơ sinh để kiểm tra cho trẻ.
Mổ lấy thai là một phẫu thuật lâm sàng sản khoa bình thường để lấy thai nhi, nhau và màng ối của người phụ nữ mang thai qua một vết mổ ở thành tử cung đang còn nguyên vẹn khi người mẹ không thể sinh thường bằng đường âm đạo. Phẫu thuật này được tiến hành khi bác sĩ đã tiên lượng được những khó khăn cho sản phụ nếu sinh thường bằng đường âm đạo hoặc trong trường hợp phải mổ cấp cứu khi phát sinh những vấn đề ngoài ý muốn trong quá trình sinh đẻ. Để bảo đảm an toàn cho cả mẹ lẫn con, để có được “mẹ tròn con vuông” khi sinh mổ; việc chăm sóc thiết yếu cho bà mẹ, trẻ sơ sinh trong và ngay sau mổ lấy thai là một yêu cầu cần thiết theo quy định của Bộ Y tế phải được các cơ sở y tế quan tâm thực hiện đúng, đồng thời cũng cần có sự hiểu biết đầy đủ của sản phụ được mổ lấy thai và người thân trong gia đình.