Từ ngày 1/1/2016 tới đây sẽ chính thức áp dụng mở thông tuyến khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) giữa tuyến xã và tuyến huyện trên cùng địa bàn tỉnh. Cùng với việc cải cách thủ tục, quy trình KCB, việc quy định “thông tuyến” trong Luật BHYT sửa đổi là nhằm mang lại điều kiện thuận lợi tối đa cho người tham gia BHYT trong việc tiếp cận các dịch vụ y tế.
4 tuyến KCB BHYT ban đầu
Theo ThS. Tống Thị Song Hương - Vụ trưởng Vụ BHYT - Bộ Y tế, Thông tư 40/2015/TT-BYT (Thông tư 40) có hiệu lực từ 1/1/2016 (thay thế Thông tư số 37/2014), quy định rõ về các cơ sở KCB BHYT ban đầu của 4 tuyến y tế. Theo đó, cơ sở KCB ban đầu tuyến xã và tương đương, gồm: trạm y tế xã, phường, thị trấn; trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức; phòng khám bác sĩ gia đình tư nhân độc lập; trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y, quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở KCB khác (theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng).
Tuyến huyện và tương đương bao gồm: Bệnh viện đa khoa (BVĐK) huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh; phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực; trung tâm y tế (TTYT) huyện có chức năng KCB; BVĐK hạng III, hạng IV và chưa xếp hạng thuộc các bộ, ngành hoặc trực thuộc đơn vị trực thuộc bộ, ngành; BVĐK tư nhân và BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng tương đương; phòng y tế, bệnh xá trực thuộc Bộ Công an, bệnh xá công an tỉnh; TTYT quân - dân y, bệnh xá quân y, quân - dân y, BV quân y và BV quân - dân y hạng III, hạng IV hoặc chưa được xếp hạng, các cơ sở KCB khác.
Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến tỉnh và tương đương, gồm: BVĐK tỉnh/thành phố; BVĐK hạng I, hạng II thuộc các bộ, ngành, hoặc trực thuộc đơn vị thuộc các bộ, ngành; BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa, TTYT dự phòng tỉnh có phòng khám đa khoa; BV nhi, BV sản - nhi tỉnh/thành phố; BVĐK tư nhân, BV y học cổ truyền tư nhân tương đương hạng I, hạng II; BV y học cổ truyền tỉnh/thành phố, bộ, ngành; phòng khám thuộc Ban Bảo vệ chăm sóc sức khỏe cán bộ tỉnh; BV hạng II thuộc Bộ Quốc phòng, BV quân - dân y hạng II, các cơ sở KCB khác.
Cơ sở KCB BHYT ban đầu tuyến Trung ương và tương đương bao gồm: BVĐK trực thuộc Bộ Y tế (trừ các BV Hữu Nghị, BV C Đà Nẵng và BV Thống Nhất trực thuộc Bộ Y tế); BV chuyên khoa, viện chuyên khoa trực thuộc Bộ Y tế có phòng khám đa khoa; BV hạng đặc biệt, hạng I trực thuộc Bộ Quốc phòng, Viện Y học cổ truyền Quân đội, các cơ sở KCB khác.
Theo Thông tư 40, việc KCB BHYT được thực hiện theo nguyên tắc, người có bảo hiểm được quyền đăng ký ban đầu tại một trong số các cơ sở quy định trên, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở y tế.
6 trường hợp KCB và chuyển viện đúng tuyến
Chuyển tuyến KCB BHYT về nguyên tắc được thực hiện theo Thông tư số 14/2014/TT-BYT ngày 14/4/2014 của Bộ Y tế về chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở KCB, trừ một số trường hợp cụ thể khác được thực hiện theo quy định tại Điều 11, Thông tư 40. Theo đó, các trường hợp được xác định là đúng tuyến KCB BHYT là: Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã, hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện được quyền KCB BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc BV tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh. Người có thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã chuyển tuyến đến BV huyện, bao gồm cả các BV huyện đã được xếp hạng I, hạng II và BV y học cổ truyền tỉnh (trong trường hợp BV huyện không có khoa y học cổ truyền).
Người có thẻ BHYT được BV tuyến huyện (bao gồm cả BV đã được xếp hạng I, hạng II và BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa, trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh) chuyển tuyến đến trung tâm chuyên khoa tuyến tỉnh hoặc BVĐK, BV chuyên khoa, viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.
Trường hợp cấp cứu, người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở KCB nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án. Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở KCB nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở KCB khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký KCB ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được KCB tại cơ sở trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ. Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì được lựa chọn cơ sở khác có tổ chức KCB BHYT ban đầu.