(Tiếp theo kỳ trước)
Về các nhóm thuốc
Theo JNC7: chấp nhận dùng 5 nhóm: chẹn beta, ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 2, chẹn canxi, lợi tiểu. Lợi tiểu được chọn lựa ưu tiên cho mọi trường hợp CHA, kể cả trường hợp kèm theo yếu tố nguy cơ như đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim, nhồi máu cơ tim đột quỵ bệnh lý mạch.
Theo ESH-2009: chấp nhận dùng 5 nhóm thuốc (như JNC7). Coi 5 nhóm thuốc có giá trị như nhau, không đặt ra thứ tự ưu tiên. ESH -2009 lý giải: các nhóm thuốc đều có giá trị hạ số đo huyết áp như nhau, mỗi nhóm có số ưu, nhược điểm riêng về khả năng ngừa các yếu tố nguy cơ, không nhóm nào hoàn hảo, hơn hẳn các nhóm còn lại. Không đặt ra thứ tự ưu tiên mà để quyền chọn lựa cho thầy thuốc trên từng bệnh cảnh lâm sàng cụ thể; điều này sẽ không gây ra trở ngại cho thầy thuốc khi thực hành.
Theo JNC8: chấp nhận dùng 4 nhóm thuốc: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 2, chẹn canxi, lợi tiểu. Nhóm chẹn beta không nằm trong điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc, chỉ dùng chẹn beta khi đã phối hợp 3 thuốc mà không có hiệu quả.
Như vậy, so với JNC7 và ESH-2009 thì JNC8 có quy định khác. JNC8 lý giải điều này như sau:
Trong các TNLS, nhóm chẹn beta có các kết cục tiên phát (bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim, đột quỵ) cao hơn nhóm chẹn thụ thể angoitensin 2 cũng như cao hơn cả 4 nhóm thuốc khác. Do đó, JNC8 cho dùng 4 nhóm thuốc và nhóm chẹn beta không nằm trong điều trị ban đầu nếu không có chỉ định bắt buộc; chỉ dùng chẹn beta khi đã phối hợp 3 thuốc mà không có hiệu quả.
Nếu trong vòng 1 tháng dùng thuốc mà không đưa được huyết áp về đích điều trị thì nên tăng liều hoặc thêm một thuốc thứ hai
Về việc dùng thuốc
Theo JNC7: đối với những bệnh nhân tiền cao huyết áp (120-139 /80-89) thì cần thay đổi lối sống để hạ huyết áp. Điều trị bằng thuốc chỉ bắt đầu khi xuất hiện một yếu tố nguy cơ (đái tháo đường, bệnh thận mạn, suy tim mạn). Đối với người CHA ở giai đoạn 1 (huyết áp 140 -159/ 80-90 mmHg) thì nhóm lợi tiểu được xem là nhóm chọn lựa ưu tiên. Đối với người CHA giai đoạn 2 đã xuất hiện các yếu tố nguy cơ, nếu dùng lợi tiểu không đạt mục đích thì hoặc dùng thuốc khác hoặc phối hợp thêm một thuốc khác (theo chỉ dẫn của thầy thuốc).
Theo ESH-2009: không đưa ra một khung hay thứ tự ưu tiên nào trong việc chọn lựa hay phối hợp nhóm thuốc mà khuyến nghị tùy vào bệnh cảnh lâm sàng cụ thể, thầy thuốc đưa ra quyết địch thích hợp. Ủng hộ việc phối hợp thuốc, vì theo theo các nghiên cứu (ACCOMPLISH, ADVANCE, HYVES, ADCOT, ONTAGET) thì phối hợp thuốc sẽ hạ thấp huyết áp nhanh, tránh thảm họa và tỉ lệ bỏ trị thấp hơn khi khởi đầu bằng dùng một thuốc riêng lẻ. Trong nhóm CHA có nguy cơ cao, cần ưu tiên việc dùng liệu pháp phối hợp thuốc. ESH chấp nhận thêm một kiểu phối hợp mới ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin 2, đồng thời chấp nhận vẫn dùng 3 kiểu kết hợp được đưa ra năm 2007 (ESH-2007) là phối hợp chẹn beta và lợi tiểu, phối hợp với lợi tiểu với chẹn ức chế men chuyển hoặc chẹn angiotensin 2, phối hợp chẹn canxi với chẹn ức chế men chuyển hoặc chẹn angiotensin 2; tổng cộng có 4 kiểu phối hợp. Trong các kiểu phối hợp, ESH -2009 có đưa ra các ưu khuyết như một cảnh báo để thầy thuốc lựa chọn mà không đặt vấn đề ưu tiên hay loại bỏ một kiểu phối hợp nào.
Theo JNC8: có 3 quy định chính:
Quy định về dùng thuốc chung: mục đích điều trị CHA là phải đưa huyết áp về đích điều trị ổn định. Nếu trong vòng 1 tháng dùng thuốc mà không đưa được huyết áp về đích điều trị thì nên tăng liều hoặc thêm một thuốc thứ hai. Nếu sau khi dùng hai thuốc mà cũng vẫn không đưa được huyết áp về đích điều trị thì có thể dùng thêm thuốc thứ ba. Tuy nhiên, trước khi dùng thêm thuốc thứ ba cần tăng đến liều tối đa 2 thuốc đang dùng; ba thứ thuốc phối hợp này là 3 thuốc ở trong 3 nhóm nằm trong 4 nhóm thuốc mà JNC8 đã chấp nhận. Quy định này dựa trên các chiến lược được dùng trong các TNLS và đựa trên kinh nghiệm lâm sàng của các chuyên gia. Trên cơ sở quy định này, JNC8 lập ra bảng danh mục thuốc và liều dùng.
Quy định dụng thuốc cho các trường hợp chuyên biệt:
Trên người CHA kèm theo bệnh thận mạn: TNLS cho thấy: ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 2 có bằng chứng lợi ích trên kết cục thận, TNLS (AASK) còn cho thấy ức chế men chuyển còn có lợi ích trên kết cục thận ở người da đen. Nhóm ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 2 không hơn nhóm chẹn beta và chẹn canxi về lợi ích trên kết cục tim mạch. Không có thử nghiệm lâm sàng nào so sánh trực tiếp nhóm ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin 2 về lợi ích trên kết cục tim mạch. Theo đó, JNC8 khuyến cáo: với người CHA kèm theo bệnh thận mạn (không phân biệt có hay không có protein niệu) nên chọn dùng ức chế men chuyển, chẹn thụ thể angiotensin 2. Tuy nhiên, trên người CHA kèm bệnh thận mạn > 75 tuổi chưa có bằng chứng ủng hộ cho khuyến cáo này; trong trường hợp này lợi tiểu hay chẹn canxi có thể là những thuốc thay thế cho hai thuốc trên.
Trên người CHA kèm theo đái tháo đường: TNLS cho thấy người CHA kèm theo đái tháo đường có thể dùng 4 nhóm thuốc như trong mọi trường hợp khác mà không thấy có sự khác biệt nào về lợi ích trên kết cục tim mạch. Theo đó với người CHA kèm đái tháo đường, JNC8 khuyến cáo cần chọn lựa ngang nhau các thuốc trong 4 nhóm thuốc mà JNC8 chấp nhận, không đặt vấn đề ưu tiên ức chế men chuyển hay chẹn thụ thể angiotensin 2.
Quy định dùng thuốc theo sắc tộc: JNC8 khuyến cáo: trên người CHA không phải da đen bao gồm cả người đái tháo đường thì vẫn dùng 4 nhóm thuốc mà JNC8 đã chấp nhận (ức chế men chuyển, chẹn angotensin 2, chẹn canxi, lợi tiểu). Trên người da đen nên dùng lợi tiểu hay chẹn canxi. Riêng với người bệnh thận mạn thì dùng ức chế men chuyển, hay chẹn angiotensin 2 như đã khuyến cáo cho người bị bệnh thận mạn mà không phân biệt sắc tộc là da đen hay da trắng.
Với lộ trình lấy bằng chứng khoa học, biên soạn, tham vấn, thảo luận, hoàn thiện như đã đề cập trên, hướng dẫn JNC8 phản ánh cách nhìn, quan điểm, kinh nghiệm của tập thể các nhà khoa học bao gồm nhiều chuyên gia hàng đầu trên nhiều lĩnh vực. Trong tương lai, chắc chắn những khuyến cáo trong hướng dẫn JNC8 sẽ được các nước áp dụng.
DS.CKII. BÙI VĂN UY
