Viêm phúc mạc được chia làm hai loại là viêm phúc mạc nguyên phát (không rõ nguồn nhiễm khuẩn) và viêm phúc mạc thứ phát. Các loại mầm bệnh được tìm thấy và biểu hiện lâm sàng của hai loại viêm phúc mạc này khác nhau.
Viêm phúc mạc nguyên phát do vi khuẩn
Viêm phúc mạc nguyên phát hay còn gọi là tự phát (SBP) thường xảy ra ở những bệnh nhân bị xơ gan (chiếm nhỏ hơn hoặc bằng 10% số bệnh nhân bị xơ gan). Nguyên nhân chưa rõ, người ta cho rằng có khả năng lây bệnh theo đường máu ở những bệnh nhân bị bệnh gan và thay đổi sự tuần hoàn cửa dẫn tới chức năng lọc bị suy giảm. Mầm bệnh có khả năng nhân lên trong dịch cổ trướng. Chức năng opsonin và thực bào của bạch cầu trung tính bị giảm sút do bệnh gan tiến triển.
- Biểu hiện bệnh, gồm các dấu hiệu: Phổ biến nhất là sốt, gặp trong 80% số ca bệnh; cổ trướng cũng hay gặp nhưng thường xuất hiện trước khi nhiễm khuẩn; đau bụng là một triệu chứng khởi đầu cấp tính; cảm ứng phúc mạc được phát hiện khi khám và có giá trị chẩn đoán. Xét nghiệm dịch phúc mạc thấy có trên 300 bạch cầu đa nhân/ml; vi khuẩn gram âm E.coli rất thường gặp, các loại trực khuẩn đường ruột gram dương như Streptococcus, Enterococcus, Pneumococcus cũng được tìm thấy. Chụp CT giúp phát hiện ổ nhiễm khuẩn trong ổ bụng. Nuôi cấy rất khó phát hiện vi khuẩn trong dịch phúc mạc, có lẽ vì mật độ vi khuẩn quá thấp. Triệu chứng vãng khuẩn máu hay gặp do đó nên cấy máu để chẩn đoán và giúp cho điều trị. Chụp Xquang bụng thẳng khi có nghi ngờ cổ trướng; nên chụp bụng và ngực ở những bệnh nhân đau bụng để loại trừ thủng dạ dày hay ruột.
- Điều trị: Cần điều trị sớm ngay sau khi có kết quả cấy máu và dịch màng bụng. Sử dụng kháng sinh chống trực khuẩn hiếu khí gram âm và cầu khuẩn gram dương bằng các loại thuốc: ampicillin, gentamicin, cephalosporin thế hệ thứ ba, carbapenem hay penicillin phổ rộng, thuốc ức chế b - lactamase cũng nên dùng. Khi vi khuẩn gây bệnh được xác định, sử dụng kháng sinh theo kháng sinh đồ. Bệnh nhân thường đáp ứng điều trị trong vòng 72 giờ nếu sử dụng kháng sinh thích hợp.
Viêm phúc mạc thứ phát
Là biến chứng thường xảy ra khi vi khuẩn xâm nhập vào phúc mạc từ một tạng bị viêm trong ổ bụng. Mầm bệnh là các loại vi khuẩn hỗn hợp, trong đó trực khuẩn gram âm và vi khuẩn yếm khí chiếm ưu thế, nhất là khi nguồn nhiễm từ đại tràng.
- Biểu hiện bệnh: Giai đoạn đầu do cơ thể phản ứng ngăn chặn nhiễm khuẩn, có thể tìm thấy fibrin và bạch cầu đa nhân trong dịch tiết. Trong giai đoạn này do trực khuẩn gram âm gây nhiễm khuẩn máu và tác động nội độc tố mạnh trong máu nên dễ gây tử vong. Trực khuẩn gram âm, đặc biệt là E.coli, Bacteroides fragilis được tìm thấy trong máu. Đau bụng cũng như diễn tiến của bệnh phụ thuộc vào các tổn thương ban đầu.
Trường hợp bệnh nhân có vết loét dạ dày bị thủng, tính acid của dịch dạ dày sẽ là tác nhân hóa học gây kích thích phúc mạc. Vi khuẩn thường trú tại dạ dày giống như vi khuẩn ở vùng hầu họng nhưng với mật độ thấp hơn. Trong 1ml nước bọt chứa khoảng 107 vi khuẩn yếm khí và khoảng 107 vi khuẩn hiếu khí; dịch dạ dày bình thường chứa một tỷ lệ ngang nhau giữa vi khuẩn yếm khí và vi khuẩn hiếu khí, với mật độ khoảng 105/ml. Sau khi ăn, dịch dạ dày có tính acid cao nhất, mật độ vi khuẩn có thể giảm chỉ còn 103/ml. Do đó mật độ vi khuẩn khi thủng dạ dày hay trong loét hành tá tràng thì không đáng kể so với viêm ruột thừa vỡ. Ở đại tràng có khoảng 1011 vi khuẩn yếm khí, nhưng chỉ có khoảng 108 vi khuẩn hiếu khí/1gram phân; như vậy vi khuẩn yếm khí chiếm tới 99%. Nếu rò đại tràng gây viêm phúc mạc hóa học không đáng kể, nhưng gây viêm phúc mạc do vi khuẩn nặng vì mật độ vi khuẩn rất cao.
Các triệu chứng khởi đầu trong viêm phúc mạc thứ phát có thể là: đau thượng vị thường do loét dạ dày bị thủng. Nếu viêm ruột thừa, các triệu chứng khởi đầu thường mơ hồ, có đau quanh rốn và buồn nôn, vài giờ sau, cơn đau tăng lên tại hố chậu phải; song với các vị trí bất thường của ruột thừa, các triệu chứng không điển hình, làm cho việc chẩn đoán trở nên rất khó khăn. Nhưng khi nhiễm khuẩn lan tới khoang màng bụng, đau tăng lên, nhất là các nhiễm khuẩn phúc mạc thành. Tư thế của bệnh nhân thường nằm với tư thế đầu gối co lại để tránh căng bó sợi thần kinh của khoang phúc mạc. Nếu ho và hắt hơi làm gia tăng áp lực trong khoang phúc mạc gây ra cơn đau nhói. Chú ý rằng có thể có hoặc không có cơn đau khu trú tại cơ quan bị viêm nhiễm, là nơi khởi nguồn gây viêm phúc mạc thứ phát. Bệnh nhân bị viêm phúc mạc thứ phát khi khám bụng dễ phát hiện phản ứng chủ động và không chủ động của khối cơ thành bụng. Phản ứng không chủ động gồm: phản ứng thành bụng, cảm ứng thành bụng. Đôi khi có các triệu chứng khu trú tại vị trí chỉ điểm. Triệu chứng toàn thân bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát thường có sốt, bạch cầu tăng, dấu hiệu bạch cầu chuyển trái thành các dạng bạch cầu hạt sớm hơn. Tìm vi khuẩn ở dịch màng bụng trong viêm phúc mạc thứ phát dễ hơn trong viêm phúc mạc nguyên phát .
- Điều trị: Đối với những bệnh nhân viêm phúc mạc thứ phát nên sử dụng kháng sinh sớm, đặc biệt là nhằm vào trực khuẩn gram âm hiếu khí và vi khuẩn yếm khí. Viêm phúc mạc thứ phát thường cần phẫu thuật để tìm ra nguyên nhân gây bệnh và sử dụng kháng sinh điều trị sớm nhằm ngăn chặn tình trạng vãng khuẩn máu, làm giảm tỷ lệ áp-xe, nhiễm khuẩn vết thương và ngăn ngừa nhiễm khuẩn lan rộng. Nhiều trường hợp viêm phúc mạc thứ phát, việc điều trị bằng phẫu thuật đã cứu được tính mạng cho bệnh nhân.
ThS. Bùi Quỳnh Nga