Đặc điểm của dị ứng thuốc
Dị ứng được các nhà khoa học dùng để chỉ một phản ứng khác thường của cơ thể khi tiếp xúc với một dị nguyên lần thứ hai hoặc những lần sau đó. Dị nguyên có nhiều loại khác nhau, có thể là thức ăn, phấn hoa, cây cỏ, bụi bặm và tất cả các loại thuốc điều trị, kể cả các loại vắcxin phòng bệnh. Lưu ý rằng hầu hết các loại thuốc sử dụng được đưa vào cơ thể dưới mọi hình thức như tiêm, uống, xoa, xông... đều có thể gây dị ứng.
Hiện nay ngành Y tế đặc biệt quan tâm đến vấn đề dị ứng thuốc trong điều trị vì nhiều lý do như: số lượng thuốc dùng ngày càng nhiều, chất lượng thuốc chưa bảo đảm; những người mắc bệnh mạn tính dùng nhiều lần một loại thuốc có công thức thuốc gần giống nhau; việc tự điều trị khi không có ý kiến của bác sĩ đã trở nên khá phổ biến, đặc biệt là các loại thuốc kháng sinh thông thường, giảm đau, hạ sốt... Các nhà khoa học cho rằng khó có thể ghi nhận được một cách chính xác số người và tỉ lệ người bị dị ứng thuốc trên thế giới cũng như tại nước ta. Thực tế các trường hợp dị ứng thuốc thường biểu hiện dấu hiệu nhẹ, thoáng qua, nhiều khi không cần xử trí can thiệp nên bệnh nhân, gia đình người bệnh và cả một số bác sĩ dễ bỏ qua; không ghi nhận để có những lời khuyên hoặc biện pháp phòng ngừa thích hợp. Đây cũng là một trong những nguyên nhân dẫn đến sốc phản vệ, một tai biến y khoa nghiêm trọng có biểu hiện chủ yếu là trụy mạch với quả tim được bảo toàn; sốc phản vệ có thể gây tử vong trong khoảng thời gian rất ngắn từ một vài phút đến 5 hoặc 10 phút. Ở nước ta ghi nhận hàng năm cũng có nhiều trường hợp dị ứng thuốc, trong đó có hàng chục trường hợp bị tử vong, chủ yếu là do sốc phản vệ khi sử dụng thuốc điều trị.
Nguyên nhân gây dị ứng thuốc
Dị ứng thuốc xảy ra do chính bản chất của thuốc, một trong các chất chuyển hóa khi vào cơ thể, một vài chất không tinh khiết lẫn vào trong quá trình sản xuất thuốc như các men hoặc những chất phản ứng, một vài loại phẩm nhuộm dùng làm tá dược... Đồng thời các con đường đưa thuốc vào cơ thể như tiêm gồm tiêm bắp thịt, tiêm dưới da, tiêm tĩnh mạch, tiêm cột sống...; uống, xoa bóp ngoài da, xông, đặt vào hậu môn và âm đạo... đều có thể gây dị ứng. Trong thực tế, thường gặp các trường hợp dị ứng do sử dụng thuốc bằng đường tiêm, nhất là dùng những loại kháng sinh.
Bệnh cảnh lâm sàng của dị ứng thuốc
Bệnh cảnh lâm sàng của dị ứng thuốc thường có nhiều biểu hiện như: biểu hiện tức thì, biểu hiện độc tế bào, biểu hiện bán chậm, biểu hiện chậm.
Biểu hiện tức thì: xuất hiện khá sớm được gọi là sốc phản vệ, chúng thường xảy ra sau một vài phút đến một giờ sau khi sử dụng thuốc. Lưu ý tất cả các loại thuốc dù dùng bằng con đường nào cũng đều có thể gây nên tình trạng sốc phản vệ. Sốc phản vệ có thể chia ra làm thể tối cấp, thể cấp hoặc bán cấp.
Thể tối cấp thường xảy ra ngay hoặc sau vài phút, người bệnh thấy nôn nao, khó chịu, da tím tái, thở nhanh, nóng vã mồ hôi, nôn hoặc buồn nôn, phân lỏng, mạch và huyết áp không đo được; đồng thời bệnh nhân bị hôn mê, đôi khi co giật toàn thân, cắn phải lưỡi do bị phù não; nếu được cấp cứu kịp thời thì có thể hồi phục và khỏi hoàn toàn, nếu không kịp thời sẽ tử vong rất nhanh.
Thể cấp hoặc bán cấp thường xảy ra sau khoảng 10 phút, lúc đầu là các biểu hiện ở ngoài da như ngứa ở gan bàn tay và bàn chân; trên da nổi các ban đỏ từng vùng, dấu hiệu mày đay toàn thân nổi lên rất nhanh, có thể có phù Quincke chủ yếu là phù ở mặt và môi, có khi bị phù cả trong thanh quản làm người bệnh bị nghẹt thở phải xử trí mở khí quản kịp thời hoặc cho thở bằng máy. Tiếp theo đó là các biểu hiện bệnh lý ở nội tạng, đầu tiên là hệ tim mạch làm tim đập nhanh, đều, mạch yếu, huyết áp hạ; trừ trường hợp rất nặng, còn các trường hợp khác thì điện tâm đồ bình thường. Biểu hiện bệnh lý ở hệ hô hấp với triệu chứng ho khan, khó thở như bị hen suyễn; nếu có phù thanh quản sẽ làm khó thở trong kỳ thở vào. Hệ tiêu hóa cũng bị ảnh hưởng với triệu chứng nôn, buồn nôn, đau bụng, phân lỏng. Các biểu hiện bệnh lý nội tạng này thường kèm theo tình trạng xuất tiết nhiều như chảy nước mắt và nước mũi, xuất tiết trong phế quản và dạ dày, vã nhiều mồ hôi. Đặc điểm tiến triển của sốc phản vệ là xảy ra theo chu kỳ liên tiếp với biểu hiện nổi mày đay, tụt huyết áp; những dấu hiệu hầu như bao giờ cũng gặp là cảm giác nóng bừng, trống ngực đập mạnh, nôn nao, khó chịu, hoảng hốt, vật vã. Ngoài ra, cần lưu ý thể triệu chứng đơn độc chỉ có biểu hiện dấu hiệu ở ngoài da như: nổi mẩn đỏ, nổi mày đay, ngứa, phù Quincke ở mặt; do thể bệnh này dễ làm cho người bệnh kể cả bác sĩ ít chú ý nên có thể dẫn đến trường hợp bị dị ứng với loại thuốc đã sử dụng cho những lần dùng sau đó trong tình trạng nặng hơn gây sốc phản vệ.
Biểu hiện độc tế bào: có thể xuất hiện trên lâm sàng với các triệu chứng tan máu, giảm bạch cầu, chảy máu do thiếu tiểu cầu trong các trường hợp sử dụng một số loại thuốc điều trị như quinidine, sedormid, methyldopa, sulfamide...
Biểu hiện bán chậm: xuất hiện với bệnh huyết thanh và hiện tượng Arthus. Bệnh huyết thanh thường xảy ra từ 9 - 10 ngày sau khi dùng thuốc; người bệnh bị sốt, đau nhức các khớp, hạch nổi to ở cổ, nách và bẹn; đồng thời có những nốt ban đỏ hình bán nguyệt, hình tròn, gờ nổi, ít ngứa ở vùng bụng và lưng đứng riêng thành từng vùng; có các rối loạn tiêu hóa, nôn hoặc buồn nôn, đau bụng, nhức đầu, đau vùng thần kinh do tiêm chích thuốc hoặc làm các thủ thuật; ngoài ra có biểu hiện khó thở kiểu thanh khí quản, cá biệt có thể có trường hợp bị phù phổi, tràn dịch màng phổi; có biểu hiện tiểu ra protein nhưng lượng ít và phục hồi nhanh; tiến triển bệnh lý diễn biến tốt và các triệu chứng mất đi sau vài ba ngày. Hiện tượng Arthus với biểu hiện ở chỗ tiêm chích có tình trạng thâm nhiễm hình nốt, gờ nổi, ở vùng trung tâm nốt hơi lõm xuống; các tổn thương này ít khi tiến triển thành loét. Bệnh huyết thanh và hiện tượng Arthus xảy ra do cơ thể quá mẫn bán chậm, chúng thường không nặng với các biểu hiện của sốc phản vệ; có khi chỉ có một hoặc hai triệu chứng như sốt kéo dài với tỉ lệ bạch cầu đa nhân ái toan tăng trong máu.
Biểu hiện chậm: thường có những biểu hiện ở ngoài da như chàm do tiếp xúc. Dị nguyên ở đây có thể là các thuốc chống nhiễm trùng, chống nấm, sulfamide dùng tại chỗ và những dẫn chất, phenothiazine và các dẫn chất. Tuy vậy, cũng có một số thuốc gây dị ứng do da mẫn cảm với ánh sáng như trường hợp thuốc sulfamide bôi ngoài da; dùng thuốc mỡ hoặc đóng ống, rửa chai lọ, pha thuốc có hoạt chất penicilline cũng có thể bị dị ứng như nổi ban đỏ, ban mọng nước, có trường hợp có thể bị hội chứng Lyell. Một biểu hiện chậm đặc biệt lưu ý của dị ứng thuốc đối với hệ hô hấp là viêm phế nang dị ứng ngoại lai, triệu chứng lâm sàng thường xảy ra từ 6 - 10 giờ sau khi dùng thuốc, hình ảnh trên phim chụp X-quang rất đa dạng, cơ chế bệnh sinh chưa được biết rõ ràng; nhiều nhà khoa học cho rằng đây chủ yếu là một dị ứng bán chậm của hiện tượng Arthus; tuy nhiên cũng không loại trừ được dị ứng sốc phản vệ và hiện tượng quá mẫn qua trung gian tế bào của biểu hiện độc tế bào, có thể có sự tiếp nối của các cơ chế trên. Các thuốc có thể gây viêm phế nang dị ứng thường là thuốc chống nhiễm khuẩn, chống ký sinh trùng; một số thuốc có tác dụng đặc hiệu như cao của thùy sau tuyến yên, các muối vàng, các thuốc gây luput; nhiều nhà khoa học còn cho rằng viêm phế nang dị ứng có thể xảy ra sau khi truyền máu. Tiến triển viêm phế nang dị ứng thường dẫn đến tình trạng xơ phổi.
Điều trị và phòng ngừa dị ứng thuốc
Về điều trị: nếu có những biểu hiện nhẹ và tại chỗ như nổi mày đay, mẩn ngứa thì chỉ cần để người bệnh nghỉ ngơi, giải thích cho họ yên tâm, không cần phải điều trị vì rất có thể xảy ra tác dụng giao thoa. Nếu có những biểu hiện nặng hơn như phù Quincke, phù thanh quản, đau bụng, nôn hoặc buồn nôn, tiêu chảy thì có thể dùng một số loại thuốc kháng histamin tổng hợp; ngoài ra có thể dùng thuốc an thần hoặc thuốc ngủ loại nhẹ, khuyên người bệnh uống nhiều nước. Nếu có những biểu hiện nặng hơn như nổi ban đỏ toàn thân, trợt da nhiều chỗ, loét lở các hốc tự nhiên như miệng, mũi, tai, hậu môn, âm đạo thường được gọi là hội chứng Stevens Johnson thì lúc đó việc điều trị chủ yếu là chăm sóc ngoài da để bệnh nhân khỏi bị bội nhiễm hoặc có biến chứng nội tạng tại thận và phổi; đồng thời có thể dùng thuốc tiêm depersolon và dimedrol, truyền tĩnh mạch dung dịch huyết thanh mặn và ngọt; sau 3 - 4 ngày khi các triệu chứng đã bớt có thể thay các loại thuốc tiêm bằng thuốc uống, dùng khoảng 7 - 10 ngày; lưu ý cần theo dõi kỹ trong vòng 24 giờ đầu khi mới bị dị ứng vì người bệnh có thể đột ngột chuyển sang sốc phản vệ. Đối với các trường hợp dị ứng có biểu hiện nặng ở ngoài da trong hội chứng Stevens Johnson hay hội chứng Lyell, việc giữ gìn vệ sinh thân thể, răng miệng rất quan trọng. Lưu ý khi gặp sốc phản vệ, phải cấp cứu ngay lúc tai biến xảy ra và thực hiện tại chỗ, sau khi ổn định mới được chuyển về các trung tâm cấp cứu gần nhất vì người bệnh có thể bị tử vong sau 2 - 3 phút.
Về phòng ngừa: trong các trường hợp dị ứng thuốc, việc chẩn đoán chính xác về lâm sàng hay sinh học thường khó khăn. Vì vậy cần có một số biện pháp ngăn ngừa như: thận trọng không nên dùng các thuốc có khả năng gây dị ứng mà nên dùng các thuốc khác có thể thay thế được. Nếu loại thuốc cần dùng trong một thời gian dài để điều trị thì phải làm cho quen thuốc nhanh chóng, phương pháp này nên thực hiện tại cơ sở y tế với sự theo dõi chặt chẽ của bác sĩ bằng cách dùng liều từ thấp lên cao trong một thời gian ngắn từ 3 - 5 ngày để đạt được liều lượng phải dùng cho người bệnh theo một quy trình nhất định. Thực tế một vấn đề khó khăn cần được quan tâm là tai biến dị ứng thuốc có thể xảy ra khi gây mê hoặc khi làm các xét nghiệm thăm dò phải dùng đến chất iốt vì chất này dễ gây dị ứng; việc xử trí phụ thuộc vào sự đánh giá khả năng của yếu tố gây nguy cơ, do đó cần hỏi thật kỹ các tai biến đã xảy ra lần trước cũng như những tiền sử khác của người bệnh và gia đình về dị ứng thuốc. Đồng thời cũng nên chú ý đến yếu tố tâm lý của bệnh nhân như trạng thái lo lắng trước khi thực hiện xét nghiệm, cần giải thích rõ ràng và động viên người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật; trong một số trường hợp cần thiết phải dùng thuốc corticoides, thuốc kháng histamin tổng hợp can thiệp để phòng ngừa dị ứng theo chỉ định.