Các tổn thương của chấn thương sọ não

Lưu ý chỉ những trường hợp có biểu hiện gián đoạn hoạt động của thần kinh cao cấp như: bất tỉnh, mất tri giác và quên mới được gọi là chấn thương sọ não mặc dù không có tổn thương thực thể về giải phẫu bệnh.

Theo các nhà khoa học, ở nước ta những tổn thương thực thể quan trọng trong chấn thương sọ não được ghi nhận thường do hai nguyên nhân chính là tai nạn giao thông và tai nạn lao động. Sau chấn thương sọ não, có hai loại tổn thương chính thường thấy là tổn thương nguyên phát và tổn thương thứ phát. Các tổn thương nguyên phát được hình thành ngay sau chấn thương sọ não thường bao gồm tổn thương vòm sọ, vỡ sàn sọ, giập não. Các tổn thương thứ phát chưa có ngay sau khi bị chấn thương sọ não mà chúng hình thành dần về sau gồm phù não, các loại máu tụ trong sọ, các tổn thương muộn khác. Ngoải ra, chấn thương sọ não còn gây nên một số biến chứng muộn như bị động kinh do sẹo não.

Các tổn thương nguyên phát

Các tổn thương nguyên phát thường gặp là nứt sọ, lõm sọ ở trẻ em, lõm sọ ở người lớn, giập não và vỡ sàn sọ.

Nứt sọ: với đường nứt chỉ phát hiện được trên phim chụp X-quang, tự bản thân chúng không đặt ra vấn đề cần điều trị đặc biệt. Đối với những trường hợp này phải được theo dõi kỹ vì có thể có nhiều nguy cơ gây tổn thương thứ phát hơn những trường hợp không bị nứt sọ.

Lõm sọ ở trẻ em: thường gặp ở trẻ nhỏ còn bú sữa hoặc mới tập đi chập chững. Vị trí lõm sọ hầu hết được ghi nhận ở chỗ lồi của xương đỉnh, da bên ngoài thường nguyên vẹn và trông thấy vết lõm rất rõ nên gọi là lõm sọ kiểu “pingpong” giống như quả bóng bàn bị móp. Trong trường hợp này, thường màng não và mô não bên dưới không bị tổn thương.

Lõm sọ ở người lớn: thấy xương sọ thường bị vỡ thành nhiều mảnh gài vào nhau như những viên ngói trên mái nhà và lõm sâu xuống. Vì vậy, tỉ lệ bị rách màng não và giập não do các mảnh xương gây nên cần được ghi nhận. Nếu da đầu bị tổn thương trong lúc bị chấn thương sẽ có thêm nguy cơ viêm xương sọ và viêm màng não.

Giập não: trong trường hợp này cơ chế chính gây tổn thương là vận tốc không đồng đều sau cùng một lực va chạm, các cấu trúc khác nhau chuyển vận với vận tốc khác nhau. Khi đầu đụng một vật cản, các cấu trúc đó không dừng lại ngay một lúc. Chính sự chuyển động với vận tốc khác nhau và không dừng lại cùng một lúc đã gây ra nhiều tổn thương gọi chung là giập não. Trạng thái giập não gồm tổn thương ở các tế bào não như hoại tử và ở các mạch máu não như đứt, đụng giập, huyết khối dẫn đến nhồi máu não, tụ máu não; máu thường chảy vào dịch não tủy. Nếu tình trạng giập não lan vào trong sâu có thể hình thành một khối máu tụ trong mô não, đó là tổn thương thứ phát. Thực tế sau các tai nạn giao thông, nhất là khi các tổn thương đối diện với nơi va chạm trực tiếp ở da đầu thường ở đáy thùy trán, ở cực thái dương thì não sẽ bị giập do va chạm mạnh vào trần hốc mắt và vào cánh nhỏ của xướng bướm. Trong nhiều trường hợp sẽ hình thành nhanh chóng một khối máu tụ dưới màng cứng ở khu vực đó, đây là một tổn thương thứ phát. Về sau chung quanh khu vực giập não có phù não rõ và cũng là một tổn thương thứ phát. Chính những yếu tố này sẽ làm cho chấn thương diễn biến trầm trọng, có thể gây nên tử vong vì trên thực tế ghi nhận có khoảng 70% các trường hợp bị giập não do tai nạn giao thông ở người dưới 45 tuổi.

Vỡ sàn sọ: thường các đường nứt sọ ở vòm sọ sẽ lan xuống đến nền sọ. Đa số các trường hợp nứt thường ở tầng giữa và có liên quan đến xương đá cùng các dây thần kinh sọ não lân cận như: dây thần kinh số III, IV, V, VI, VII, VIII; có khi chảy dịch não tủy hoặc máu ra lỗ tai ngoài. Nếu vỡ sàn sọ ở tầng trước thường thấy tụ não quanh hốc mắt với dấu hiệu đeo kính râm, chảy dịch não tủy hoặc máu ra mũi, tổn thương các dây thần kinh sọ não số I và II. Những trường hợp chảy máu nhiều thường ra mũi, có thể cần phải xử trí ngoại khoa khẩn cấp như thắt động mạch cảnh ngoài một hoặc hai bên. Nếu chảy dịch não tủy ra mũi hoặc ra tai kéo dài, phải mổ khẩn cấp để bịt lỗ rò ở sàn sọ, tránh để nạn nhân tử vong vì bị viêm màng não mủ.

Ảnh minh họa

Các tổn thương thứ phát

Các tổn thương thứ phát thường gặp là phù não, máu tụ ngoài màng cứng, máu tụ dưới màng cứng cấp diễn, máu tụ dưới màng cứng mạn tính.

Phù não: thực tế đây là hậu quả chung của tất cả mọi chấn thương sọ não nặng. Đầu tiên phù não do mạch bắt nguồn từ tổn thương ở hàng rào máu não, về sau thêm phù não do độc hại tế bào gây nên bởi rối loạn trao đổi chất điện giải giữa, trong và ngoài tế bào. Khối lượng não trong trường hợp này tăng lên, tình trạng phù não thường nặng ở khu vực bị giập não. Vì vậy lại thêm một nguyên nhân làm cho áp lực trọng sọ não tăng lên, đến khi áp lực này cao hơn huyết áp tâm thu, lượng máu cung cấp cho não giảm đi, não lại bị phù nặng hơn vì thiếu máu cục bộ.

Máu tụ ngoài màng cứng: nguồn gây nên sự chảy máu thường bắt nguồn từ một đường nứt sọ, nhất là ở trẻ em hoặc từ động mạch màng não bị rách khi chấn thương làm cho nó long ra khỏi rãnh ở mặt trong xương sọ mà nó vẫn áp sát vào trước đây. Máu được kết tụ thành khối, thể tích tăng lên trong vài giờ. Cũng có một số ít trường hợp khối máu tụ tăng chậm trong nhiều ngày sau đó, bệnh nhân vẫn còn tỉnh. Một số nhà khoa học cho rằng ở người lớn một khối máu tụ ngoài màng cứng khoảng 30g nếu không được mổ lấy đi cũng đủ gây tử vong cho nạn nhân. Thực tế tính chung trong tổng số các trường hợp bị chấn thương sọ não có khoảng 1 đến 3% bị máu tụ ngoài màng cứng, nếu chỉ tính số chấn thương sọ não nặng thì có đến khoảng 10% các trường hợp bị loại máu tụ này.

Máu tụ dưới màng cứng cấp diễn: Thường xảy ra do khu vục bị giập não gây nên, chiếm một tỉ lệ đáng kể các trường hợp máu tụ ở phía đối diện với bên bị va chạm trực tiếp gọi là tổn thương dội đối diện hay phản hướng. Số lượng máu tụ không nhiều nhưng tình trạng nạn nhân rất nguy kịch vì khu vực giập não, phù não bao quanh làm áp lực trong sọ tăng lên rất mạnh. Nếu máu tụ được hình thành khoảng vài giờ sau chấn thương sọ não, máu tụ có thể loãng, màu tím sẫm; nếu diễn biến trong vòng vài ngày sẽ thấy nhiều máu cục. Khi mổ ra thường thấy mô não bị giập nát, chảy ra như hồ, lẫn lộn với máu tụ. Các trường hợp nặng nhất thường dẫn đến tử vong và bao giờ cũng có nhứng điểm chảy máu rải rác trong thân não.

Máu tụ dưới màng cứng mạn tính: một số nhà khoa học gọi tình trạng máu tụ dưới màng cứng được chẩn đoán sau chấn thương sọ não từ khoảng 3 tuần trở lên là máu tụ bán cấp tính. Trên thực tế có khoảng 20 - 30% nạn nhân bị loại máu tụ này không khai báo được tiền sử rõ ràng vì sau chấn thương rất nhẹ họ không quan tâm đến tổn thương nữa. Cũng có thể sau chấn thương sọ não, họ bị bất tỉnh và quên đi. Vì vậy có thể nhầm lẫn là máu tụ tự phát, chỉ khi nào nạn nhân có rối loạn các yếu tố đông máu hoặc đang dùng lâu dài các loại thuốc chống đông máu mới có thể nghĩ đến máu tụ tự phát. Nguồn chảy máu ở đây thường bắt đầu từ các tĩnh mạch vỏ não hoặc các tĩnh mạch liên lạc. Do tốc độ chảy máu rất chậm, máu loang ra gần khắp bề mặt của bán cầu não, các huyết cầu bị vỡ, thành phần sợi huyết đọng lại thành lớp bao của máu tụ. Bọc máu tụ sẽ trở thành khối huyết tương chứa các thứ phẩm do hiện tượng tan máu sinh ra nên có áp lực thẩm thấu rất cao. Bao máu tụ lâu ngày có một hệ thống mạch máu tân sinh. Vì áp lực cao của chất huyết tương trong bao máu tụ, nước sẽ từ mô não bên dưới và các mạch máu tân sinh của thành bao thẩm thấu làm dung tích khối máu tụ tăng dần và mô não xẹp dần. Cơ chế này giải thích mâu thuẫn giữa khối lượng rất lớn của khối máu tụ và mức độ tri giác còn khá tốt với các triệu chứng thần kinh khu trú tương đối ít của nạn nhân.

Các tổn thương muộn khác

Ngoài các tổn thương nguyên phát và thứ phát đã nêu trên, sau chấn thương sọ não còn phát hiện các tổn thương muộn khác như viêm màng não mủ, lỗ rò động mạch cảnh - xoang hang, áp lực trong sọ.

Viêm màng não mủ: đây là một tổn thương muộn hay gặp sau các trường hợp vỡ sàn sọ có chảy dịch não tủy ra mũi hoặc ra tai kéo dài, một số ít trường hợp do vỡ sọ thông với niêm mạc các xoang, nhất là xoang trán. Vi khuẩn xâm nhập vào dịch não tủy làm lượng bạch cầu đa nhân trung tính tăng lên đến hàng trăm, hàng nghìn và về sau không đếm được trong mỗi mm³. Các bạch cầu này sẽ thoái hóa và tế bào mủ xuất hiện. Một số trường hợp có chỉ định mổ để bịt các lỗ rò ở sàn sọ nhưng thường thất bại với tỉ lệ khá cao. Vì vậy điều trị bằng kháng sinh khi lỗ rò chưa được bịt sẽ vô tác dụng, sàn sọ sẽ đầy mủ bao bọc thân não có thể gây tử vong. Nếu vỡ sàn sọ có dịch não tủy rò ra lỗ mũi hoặc lỗ tai kéo dài đi đôi với một khu vực giập não ở đáy não sẽ dễ đưa đến một áp xe não làm cho nguy cơ tử vong lại tăng thêm.

Lỗ rò động mạch cảnh - xoang hang: đây là một biến chứng ít gặp nhưng dễ chẩn đoán. Trong điều trị phẫu thuật có khi thành công mỹ mãn và dễ dàng nhưng cũng có một số trường hợp mổ nhiều lần cũng không thể bịt được lỗ rò do sàn sọ bị vỡ ở tầng giữa và liên quan đến đoạn động mạch cảnh trong chui qua xoang tĩnh mạch hang và gây nên lỗ rò ở đó. Hiệu quả huyết động học của hỗ rò là xoang tĩnh mạch hang và hệ thống tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa với các triệu chứng đặc hiệu như nạn nhân nghe thấy trong đầu mình có tiếng thổi liên tục, đến kỳ tâm thu lại mạnh lên; nếu ấn vào động mạch cảnh cùng bên thì tiếng thổi mất đi, mắt lồi và đập phập phồng theo nhịp tim, kết mạc mắt sung huyết rất mạnh vì các mạch máu ở rìa đều động mạch hóa, liệt các dây thần kinh sọ não số III, IV, V, VI; chúng chạy dọc thành xoang hang để vào hốc mắt qua khe bướm.

Áp lực trong sọ: bình thường hộp sọ là một khoang kín không giãn nở được. Trong sọ có ba thành phần chính gồm mô não cùng các màng não, dịch não tủy ở trong hệ thống các não thất và trong khoang màng nhện, máu trong các huyết quản. Tại đây có một cơ chế tự điều chỉnh nằm ở trong não nhằm giữ cho lưu lượng máu luôn ổn định dù cho huyết áp có biến đổi. Trong chấn thương sọ não, các tổn thương thứ phát như phù não, giập não, máu tụ là thành phần lạ mới xuất hiện và chèn ép ba thành phần kia vốn chia nhau chiếm dung tích trong sọ và lúc này khả năng tự điều chỉnh máu trong não cũng không còn. Hậu quả nghiêm trọng đó được biểu hiện bằng các triệu chứng gọi chung là hội chứng tăng áp lực sọ cấp tính. Có hai loại triệu chứng được thấy rõ là tri giác giảm dần và các dấu hiệu sinh tồn biến đổi. Tri giác giảm dần có thể ở mức độ từ nhẹ đến nặng như lú lẫn, mất định hướng, lừ đừ, hôn mê nông và hôn mê sâu. Các dấu hiệu sinh tồn là dấu hiệu của thần kinh thực vật được biến đổi theo chiều ba tăng, một giảm gồm: nhịp thở nhanh dần, nông và khò khè do mất phản xạ ho; mạch chậm dần từ 70, 60 rồi 50 lần mỗi phút và có thể chậm hơn; huyết áp tăng dần, hiện tượng mạch chậm và huyết áp tăng do ức chế hành não, khí CO₂ trong máu tăng; sốt cao do trung tâm điều hòa thân nhiệt ở hạ khâu não bị rối loạn và dấu hiệu này hay gặp ở trẻ còn bú. Hội chứng tăng áp suất trong sọ cấp tính được hiểu như toàn bộ não bị chèn ép, cũng có thể hiểu là có tình trạng thiếu máu cục bộ ở não. Thiếu máu cục bộ tự nó lại là một cơ chế quan trọng để gây phù não làm cho áp suất trong sọ càng tăng thêm. Vòng luẩn quẩn này là nguyên nhân gây tử vong ít nhất 50% các trường hợp chấn thương sọ não nặng.

Khám và theo dõi chấn thương sọ não

Đứng trước một trường hợp nạn nhân bị chấn thương sọ não, bất cứ bác sĩ điều trị nào kể cả bác sĩ chuyên khoa về phẫu thuật thần kinh cần phải giải đáp câu hỏi có cần phải phẫu thuật hay không? Thực tế câu hỏi được đặt ra này không đơn giản như vậy nhưng đó là cách khái quát tất cả phương hướng hành động hợp lý và cơ sở khoa học của bác sĩ đứng trước bệnh lý gặp phải. Như trên đã nêu, các chấn thương sọ não thường có một trong hai loạn tổn thương là nguyên phát và thứ phát. Đối với các tổn thương nguyên phát, việc xử trí tương đối dễ như lõm sọ cần mổ, vỡ sàn sọ chỉ cần mổ khi có dịch não tủy chảy ra tai và ra mũi kéo dài hoặc máu chảy ra mũi hay có thể ra tai, nứt sọ thường không mổ. Đối với các tổn thương thứ phát thì thái độ xử trí thực hiện chỉ xác định khi biết được chiều hướng diễn biến của các triệu chứng thần kinh. Vì vậy khi bị chấn thương sọ não do tai nạn cần khám đi khám lại để phát hiện tổn thương thứ phát kịp thời nếu có. Lưu ý nên so sánh kết quả các lần khám để trả lời câu hỏi có cần phải phẫu thuật hay không. Chỉ định phẫu thuật khi có hội chứng tăng áp lực trong sọ cấp tính được xác định thêm bằng các phương tiện cận lâm sàng vì đó là các biểu hiện của một tổn thương thứ phát, chủ yếu là máu tụ ở trong sọ. Về lâm sàng, hội chứng tăng áp lực trong sọ cấp tính thường có hai loại triệu chứng là tri giác giảm dần, các dấu hiệu sinh tồn biến đổi theo chiều ba tăng và một giảm như đã nêu ở trên.

Đối với những trường hợp chấn thương sọ não chưa phẫu thuật, cần được tiếp tục theo dõi một tuần tại bệnh viện nếu nạn nhân vẫn tỉnh. Sau khi ra viện nạn nhân cần được tiếp tục theo dõi nhiều tuần tại gia đình theo sự hướng dẫn của bác sĩ dựa vào các nội dung khi khám tại bệnh viện như tri giác, dấu hiệu sinh tồn, dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn tâm thần vì thực tế không ít trường hợp máu tụ dưới màng cứng mạn tính đến khoảng 2 - 3 tháng sau chấn thương sọ não mới được chẩn đoán. Trong thời gian nạn nhân chưa tỉnh hẳn khi bị chấn thương sọ não, nếu không có chỉ định phẫu thuật thì cần điều trị bảo tồn, trước hết nhằm mục đích khắc phục tình trạng tăng áp lực sọ do phù não, ngăn ngừa quá trình nhiễm khuẩn và các biến chứng do nằm lâu phát sinh ra nhất là trong giai đoạn đầu khi nạn nhân chưa tỉnh lại.