KỲ II: CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA VÀ CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT
Trên thực tế thì điều trị ngoại khoa là giai đoạn nối tiếp sau khi điều trị nội khoa không có kết quả. Việc phẫu thuật điều trị bướu cổ đòi hỏi phải được chuẩn bị kỹ lưỡng để tránh các biến chứng.
Chỉ định điều trị ngoại khoa
Việc điều trị bằng phẫu thuật điều trị bướu cổ được đề nghị trong một số trường hợp sau đây:
- Tất cả các loại bướu giáp trong bảng phân loại trên đều có chỉ định điều trị ngoại khoa, nếu điều trị nội khoa bảo tồn và điều trị bằng iod đồng vị phóng xạ không có kết quả.
- Bướu giáp thể nhân nhu mô cần cắt bỏ sớm vì dễ ung thư hóa, nhất là ở bệnh nhân nam > 40 tuổi.
- Các loại bướu giáp thể nang to nhanh chứa đầy máu và các bướu chìm sau xương ức, có kèm theo các dấu hiệu chèn ép rõ rệt các cơ quan trong trung thất hoặc đe dọa vỡ.
- Các u độc tuyến giáp với các dấu hiệu rối loạn chức năng rõ rệt.
- Ung thư tuyến giáp giai đoạn đầu.
- Basedow đã ổn định.
- Basedow chưa ổn định nhưng có các cơn độc giáp trạng, chèn ép gây khó thở... Tuy nhiên, để phẫu thuật được an toàn cần chuẩn bị bệnh nhân tốt trước khi phẫu thuật.
Trong một số trường hợp đặc biệt vì lý do thẩm mỹ, kinh tế, xã hội… nhất là ở những bệnh nhân nữ trẻ tuổi.
Một ca phẫu thuật bướu cổ
Chống chỉ định phẫu thuật
- Bướu giáp thể lan tỏa điều trị nội khoa bảo tồn có kết quả tốt: bướu nhỏ đi, các dấu hiệu chức năng mất dần.
- Ung thư tuyến giáp ở giai đoạn cuối đã có di căn.
- Bệnh basedow điều trị nội khoa hoặc bằng chất iod đồng vị phóng xạ có kết quả tốt.
- Bệnh basedow trong giai đoạn chưa ổn định: mạch còn nhanh >90l/p, chuyển hóa cơ bản cao > 20%... Mổ ở giai đoạn này tỉ lệ tử vong rất cao do biến chứng cơn bão giáp trạng.
- Các loại bướu giáp sinh lý và viêm tuyến giáp trạng giả bướu loại Hashimoto hoặc Riedel.
Phương pháp phẫu thuật
Cắt bỏ toàn bộ nhân hoặc nang bướu lành tính tới tổ chức lành: chúng tôi thường áp dụng phương pháp cắt bỏ toàn bộ các nhân hoặc nang bướu cùng với vỏ bọc bên ngoài để tránh được sự tái phát của bướu và tránh để sót các tổ chức bướu bị thoái hóa, về đại thể chúng ta chưa xác định được tính chất của bướu. Gần đây một số phẫu thuật viên áp dụng phương pháp cắt hoàn toàn thùy tuyến giáp có nhân hoặc nang.
Cắt giảm gần hoàn toàn tuyến giáp: chủ yếu được áp dụng trong điều trị bệnh Basedow hoặc bướu giáp Basedow hóa. Trong phẫu thuật này cần chú ý một số điểm sau đây:
- Tránh cắt phải dây thần kinh quặt ngược.
- Tránh cắt nhầm tuyến cận giáp.
- Tránh để lại quá nhiều tổ chức của tuyến giáp, chỉ nên để lại mỗi bên chừng 5 - 10g (hoặc 10%) trọng lượng của tuyến (tức là chỉ còn để lại một lớp mỏng tổ chức tuyến ở phần sau ngoài của các thùy tuyến).
- Khi áp dụng phương pháp cắt gần hoàn toàn tuyến giáp cho các trường hợp bướu giáp lan tỏa lành tính lớn cần chú ý: phải để lại tổ chức tuyến giáp nhiều hơn vì nếu để lại quá ít sẽ có nguy cơ suy giáp sau mổ. Nếu tuyến giáp chỉ to ra ở một thùy tuyến thì chỉ nên can thiệp phẫu thuật ở thùy tuyến đó mà thôi.
- Cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp và nạo hạch cổ hai bên: được áp dụng cho những trường hợp ung thư tuyến giáp. Sau mổ cần điều trị tiếp tục với hoóc-môn tuyến giáp và cận giáp kết hợp với xạ trị mặc dù xạ trị cho kết quả rất hạn chế trong ung thư tuyến giáp.
Những biến chứng sau mổ và biện pháp đề phòng
Chảy máu:
- Đôi khi rất dữ dội, gây tụt huyết áp trên bàn mổ. Đề phòng biến chứng này bằng cách cầm máu tốt qua từng thì phẫu thuật, kết hợp tốt giữa đốt điện với khâu cột cầm máu.
- Truyền máu dưới áp lực khi máu chảy nhiều gây tụt huyết áp trong khi mổ.
- Nếu chảy máu sau khi phẫu thuật, cần phải mở lại vết mổ để cầm máu. Nếu máu ngấm vào các tổ chức, phần mềm ở cổ gây chèn ép khí quản (vì khoang giải phẫu vùng này rất hẹp, chỉ cần lượng máu chảy trên 30ml là có thể gây chèn ép) thì phải mở khí quản tạm thời kết hợp với chống phù nề bằng Alphachymotrypsine và corticoide.
Khàn tiếng hay mất tiếng:
Khó thở do cắt phải dây thần kinh quặt ngược. Cần khám chuyên khoa tai mũi họng và nếu cần phải mổ tạo hình lại dây thanh đới. Trong một số trường hợp bệnh nhân bị khàn tiếng sau mổ do phù nề dây thanh đới. Trong những trường hợp này, chỉ cần điều trị bảo tồn một thời gian, giọng nói của bệnh nhân sẽ trở lại bình thường, không cần phải can thiệp phẫu thuật.
Hạ canxi huyết:
Dấu hiệu cơ bản là bàn tay co quắp các ngón kiểu “bàn tay nữ hộ sinh”. Nguyên nhân: cắt phải tuyến cận giáp, thiếu máu nuôi dưỡng tuyến cận giáp do làm tổn thương động mạch nuôi của tuyến cận giáp trạng.
Điều trị biến chứng này bằng uống sirop canxi hay tiêm dung dịch canxi vào tĩnh mạch, bằng các hoóc-môn cận giáp.
Ghép tuyến cận giáp cho kết quả rất hạn chế vì mô ghép không tồn tại được lâu.
Xẹp khí quản sau mổ:
Bướu giáp quá lớn, chèn ép vào khí quản trong một thời gian dài, làm cho sụn của khí quản bị biến đổi, mềm ra, khi cắt bỏ bướu giáp phần khí quản bị chèn ép mất chỗ tựa và xẹp lại sau khi rút bỏ ống nội khí quản.
Trong trường hợp này, sau khi cắt bỏ bướu giáp phải mở khí quản hoặc làm phẫu thuật chỉnh hình treo khí quản vào lớp cân - cơ cổ trước bên. Trong một số trường hợp khác, để ống nội khí quản kéo dài trong vài ngày cũng có tác dụng làm dính khí quản vào các tổ chức xung quanh và giải quyết được biến chứng này. Tuy vậy, để ống khí quản kéo dài cũng có một nhược điểm là dễ gây ra nhiễm khuẩn, dẫn tới viêm khí-phế quản sau mổ, thậm chí có thể gây ra viêm phổi, phải săn sóc tốt và dùng kháng sinh phổ rộng.
Thiểu năng tuyến giáp sau mổ:
Do cắt bỏ quá nhiều tổ chức tuyến giáp. Điều trị bằng cách cho uống các hoóc-môn tuyến giáp như thyroxin. Cần xác định lại chức năng của phần tuyến giáp còn lại bằng phương pháp đồng vị phóng xạ (I131), để cho bệnh nhân một liều lượng hoóc-môn tuyến giáp tương ứng, vì điều trị biến chứng này cần tiến hành liên tục và lâu dài.
Cơn bão giáp sau mổ:
Sau mổ bệnh nhân sốt cao 40 - 41oC, hôn mê, tim đập nhanh 160 - 180 - 200 lần/phút, có thể co giật toàn thân. Nếu không được cấp cứu hồi sức khẩn trương và kịp thời, bệnh nhân có thể bị chết do rung thất, ngừng tim và ngừng hô hấp. Thuốc đầu tiên chọn trong cơn bão giáp là ức chế bêta (Propranolol). Ngày nay, nhờ chuẩn bị tiền phẫu tốt, biến chứng này ít gặp.
