Tác nhân hỏa hoạn gây tổn thương trực tiếp cho cơ quan hô hấp hoặc do nạn nhân hít thở các khói khí nóng và các sản phẩm được tạo thành từ những chất cháy. Cần lưu ý đến tổn thương bỏng đường hô hấp trong các vụ hỏa hoạn để có biện pháp xử trí can thiệp kịp thời, phù hợp nhằm cứu sống nạn nhân.
Trên thực tế, nạn nhân bị bỏng đường hô hấp do tổn thương hít thở các khói khí chiếm tỉ lệ từ 2,5% đến 65% các trường hợp tùy theo hoàn cảnh và tác nhân gây bỏng. Hoàn cảnh nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thường gặp do lửa cháy, nhất là cháy ở trong buồng kín, xe kín...; bỏng từ các vụ nổ do cháy nổ dưới hầm mỏ, nổ nồi súp de có hơi nước dưới áp suất cao... Tác nhân gây bỏng đường hô hấp trong các vụ hỏa hoạn thường gặp gồm: không khí bị đốt nóng lên trên 50oC đến 250oC, khói và các sản phẩm hóa học từ vật liệu cháy có chứa chất khí là những chất kích thích niêm mạc đường hô hấp, đồng thời cũng là các khí độc; ngọn lửa bùng cháy mạnh trong các vụ cháy lớn, hơi nước nóng...; ngoài ra còn có thể gặp trường hợp bỏng đường hô hấp do các chất lỏng nóng, chất hóa học lỏng gây bỏng sặc vào đường thở khi ngã đầu ngập xuống như ngã vào hố vôi đang tôi nóng.
Cơ chế gây bỏng đường hô hấp
Với nghiên cứu thực nghiệm, các nhà khoa học đã ghi nhận những trường hợp bỏng đường hô hấp thường do sức nhiệt của tác nhân gây bỏng, tác dụng kích thích của tác nhân, thời gian niêm mạc hô hấp chịu ảnh hưởng của tác nhân và sự xuất hiện trạng thái nhiễm axít.
Sức nhiệt của tác nhân gây bỏng: thực tế cho thấy nếu nhiệt độ tác động ảnh hưởng càng cao thì dù thời gian tác dụng ngắn cũng có thể gây tăng nhiệt độ ở khí quản của đường hô hấp và tạo nên sự tổn thương.
Tác dụng kích thích của tác nhân gây bỏng: thường khói khí nóng gây tổn thương đường hô hấp nặng mặc dù thời gian tác dụng ngắn hơn so với không khí nóng. Hơi nước nóng khi xâm nhập vào đường hô hấp thường gây bỏng toàn thể đường hô hấp và tổn thương nặng nhất là ở đường hô hấp trên.
Bỏng đường hô hấp là một bệnh lý bỏng có tỉ lệ tử vong cao nếu kèm theo bỏng da nặng
Thời gian niêm mạc hô hấp chịu ảnh hưởng của tác nhân: bộ phận thường bị bỏng là họng, hầu, khí quản, phế quản nhưng cũng có thể gặp trường hợp tổn thương bỏng ở phế nang; khi nhiệt độ khí nóng ở miệng khoảng 350 - 500oC thì nhiệt độ ở thanh quản sẽ lên tới 150 - 350oC, ở đoạn trên của khí quản tới 80 - 100oC, ở phần phân đôi của khí quản tới 65 - 95oC và ở niêm mạc của phần này nhiệt độ có thể lên đến 43 - 51oC. Theo đó, nhiệt độ máu ở tâm thất trái của tim cũng lên tới 44oC, còn nhiệt độ máu lưu hành ở lưới mạch nhu mô phổi còn có thể nóng hơn; máu ở tĩnh mạch chủ trên có nhiệt độ tăng cao hơn so với động mạch chủ trên. Trong nghiên cứu thực nghiệm ghi nhận bỏng đường hô hấp bao giờ cũng dẫn đến phù nề, sung huyết niêm mạc đường hô hấp; tính thấm của thành mao mạch phổi tăng do luồng máu lưu thông ở các mao mạch bị nóng lên dẫn tới thoát dịch huyết tương ở nhu mô phổi; sự lưu thông máu của vòng tuần hoàn nhỏ bị ứ trệ do huyết áp động mạch phổi tăng cao nên còn thấy nhiều ổ huyết tắc tĩnh mạch ở nhu mô phổi; dịch phù nề thoát qua thành vi mạch nhu mô phổi chứa tới 80% là albumin, chúng ứ đọng ở khoảng khe kẽ và sẽ bị hyalin hóa gây ra suy giảm hô hấp tiến triển. Trên lâm sàng thấy có hiện tượng ùn tắc các đường hô hấp bởi các dịch tiết đờm, các khuôn nút do các khối cơ huyết các tế bào niêm mạc bị hoại tử và bạch cầu tạo thành bít tắc sự lưu thông khí; trạng thái phù ở vùng mặt cổ do bỏng và tổn thương bỏng ở ngực làm cản trở động tác ho tống xuất đờm ra; phản xạ ho cũng có thể bị mất khi có hoại tử niêm mạc đường hô hấp và các phần tận cùng thần kinh bị tổn thương; các rối loạn trên dẫn tới khí phế thũng, xẹp phân thùy phổi do bít tắc; viêm mủ khí quản gốc lan đến phế quản nhỏ, các tổ chức lân cận quanh phế quản rồi đến nhu mô phổi. Ở những nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thường thấy giảm mức thông khí tối đa, dung tích sống của phổi, chỉ số sử dụng oxy, phân áp oxy máu.
Bỏng vừa -> có giọng nói khàn
Bỏng nặng -> có giọng nói khàn nặng
Xuất hiện trạng thái nhiễm axít: ở hệ bạch huyết của phổi thấy nồng độ prostacyclin tăng cao. Như vậy trong thời gian nạn nhân bị bỏng đường hô hấp và tổn thương do hít thở khói khí thể hiện sự suy hô hấp, tiếp theo là phù phổi khoảng 48 - 72 giờ sau bỏng và ở ngày thứ 5 đến thứ 7 sau bỏng là các biến chứng viêm phế quản. Các nhà khoa học cũng đã nghiên cứu xác định vai trò bệnh lý của chất PAF (platelet activating factor), thromboxane A2 gốc axít tự do và chất diện hoạt hay hoạt động bề mặt (surfactant) trong các trường hợp bị bỏng phổi (pulmonary burn).
Các tổn thương do bỏng đường hô hấp
Trong giải phẫu bệnh lý, bỏng đường hô hấp thường gây sung huyết, phù nề, rỉ huyết, có khi hoại tử từng vùng niêm mạc họng và khí quản; trong lòng khí quản thấy có chỗ niêm mạc đã bị hoại tử bong lóc ra, có chỗ bị loét và có chỗ còn nguyên vẹn; lớp dưới niêm mạch bị phù, các mạch máu ứ đầy máu. Nếu bỏng nông, phần lớn các tuyến tiết chất nhầy còn nguyên vẹn; nếu bỏng sâu, thấy tổn thương thực thể ở cả lớp dưới niêm mạc. Các biến đổi về giải phẫu bệnh học có thể thấy ở các phế quản gốc, phế nang nhỏ các thùy, phân thùy, tiểu thùy... Quá trình viêm xuất hiện sớm ở nhu mô phổi, viêm ổ nhỏ rải tác tại phổi thấy được từ giờ thứ 6 - 12, viêm phổi có thể thấy xuất hiện từ ngày thứ 2, thứ 3 sau khi bị bỏng đường hô hấp. Đồng thời còn thấy sung huyết lớn nhu mô phổi có thể gây nhồi huyết lớn, tràn huyết phế nang; còn có thể gặp xẹp thùy phổi, phù phổi. Đờm dịch có mủ và tơ huyết, máu, chất hoại tử ở ngày thứ 7 đến ngày thứ 10 và có thể thấy hiện tượng biểu mô hóa thành các vùng niêm mạc bị tổn thương đã bong lóc rụng đi tạo thành các giả mạc, các khuôn nút giả.
Trên thực tế, bỏng đường hô hấp thường tiến triển qua các giai đoạn như: 2 - 4 giờ đầu có ứ dịch niêm mạc, niêm mạc sung huyết đỏ rực; sau đó giảm tính kích thích, giảm tiết dịch và giảm các chuyển động. 18 - 24 giờ tiếp theo có hiện tượng phù nề tăng ở niêm mạc, dịch tiết niêm mạc tăng gây cản trở không khí. 24 - 48 giờ sau thì hiện tượng phù nề, dịch tiết niêm mạc khô kết thành vảy làm cản trở không khí. 3 - 4 ngày sau bỏng có hiện tượng các vảy, dịch tiết đờm làm bít tắc đường hô hấp. Nếu có sự tiến triển thuận lợi, từ tuần thứ 3 sẽ thấy có hiện tượng biểu mô hóa tại phần bị hoại tử niêm mạc và phù nề sẽ không còn. Ở những trường hợp nạn nhân bỏng đường hô hấp bị tử vong trong ngày 1 - 2 sau bỏng thấy niêm mạc đường hô hấp phù nề, sung huyết, hoại tử; ở phần thấp khí quản và ở phế quản có các đám tơ huyết mủ, các nút dịch niêm mạc đặc gây bít tắc và xẹp phân thùy phổi; nhu mô phổi bị ứ máu, có nhiều đám rỉ huyết ở lá tạng phổi, các tĩnh mạch và động mạch nhỏ thấy có các huyết khối gây tắc nghẽn; có trường hợp thấy phù toàn bộ phổi. Ở những trường hợp nạn nhân bỏng đường hô hấp bị tử vong vào ngày thứ 3 sau bỏng đã thấy tình trạng viêm mủ và hoại tử.
Phân loại mức độ bỏng
Bỏng đường hô hấp có thể chia ra làm 3 mức độ gồm nhẹ, vừa và nặng. Bỏng nhẹ có giọng nói bình thường, bị rối loạn hô hấp nhẹ, không có tím tái, ít bị biến chứng viêm phổi hoặc nếu có cũng tiến triển không nặng và có thể khỏi. Bỏng vừa có giọng nói khàn, bị rối loạn hô hấp nặng, tím tái, nghe đáy phổi có tiếng thở thô có ran rít, ran khô; thường có biến chứng viêm phổi và tiến triển khá nặng; bị suy hô hấp và suy tim độ I, độ II với tiên lượng dè dặt. Bỏng nặng có giọng nói khàn nặng, khó thở nặng, có thể có hiện tượng tắc thở, tím tái, tĩnh mạch cổ nổi đầy, ho khan hoặc ho có đờm đặc, suy hô hấp và suy tim cấp tính nặng; đồng thời có thể bị khí phế thũng, xẹp phân thùy phổi, hoại tử; tiên lượng bệnh rất nặng, ở giai đoạn cuối cùng thường thấy phù phổi cấp tính; về lâm sàng nạn nhân có biểu hiện giống như hội chứng rối loạn hô hấp cấp tính ARDS (acute respiratory distress syndrome), đây là trạng thái bệnh lý tính thấm thành vi mạch nhu mô phổi tăng cao dẫn tới phù khoảng khe kẽ và ở các phế nang, có xuất huyết nghẽn tắc vi mạch, hình thành màng hyalin, oxy máu hạ, khả năng giãn nở thể tích giảm thấp, hoạt động của các chất duy trì sức căng bề mặt giảm sút.
Về tiến triển bệnh lý, trong những ngày đầu thường kèm theo biểu hiện diễn biến của sốc bỏng ở những nạn nhân bị bỏng da kết hợp bỏng đường hô hấp với các rối loạn hô hấp cấp tính; từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 4 - 6 có thể thấy hội chứng suy hô hấp và suy tim cấp tính, có hậu quả của các rối loạn đã nêu ở trên như ùn tắc đường hô hấp dưới, giảm thông khí phế nang, tăng áp các mao mạch phổi, tổn thương cơ tim... Đồng thời các biến chứng viêm mủ khí phế quản, viêm phổi thường gặp từ ngày thứ 3 trở đi; có trường hợp có biến chứng ápxe phổi. Thực tế tử vong do bỏng đường hô hấp thường gặp nhiều nhất trong những ngày đầu sau khi bị tai nạn bỏng, tử vong do biến chứng viêm phổi hay xuất hiện từ ngày thứ 3 đến ngày 20 sau bỏng; trong thời kỳ này nạn nhân còn có thể bị tử vong do biến chứng nhiễm khuẩn toàn thân do trực khuẩn gram âm, trong số đó có một số trường hợp là do trực khuẩn mủ xanh; tiên lượng bỏng đường hô hấp còn phụ thuộc vào diện tích bỏng sâu của cơ thể. Thực tiễn ghi nhận tỉ lệ tử vong trong 24 - 48 giờ đầu của bỏng đường hô hấp và tổn thương do hít thở khói khí có thể cao tới 50% hoặc hơn tùy theo mức độ tổn thương nặng của bỏng da kết hợp với tổn thương nặng của cơ quan hô hấp; số trường hợp còn lại nếu bị biến chứng viêm khí quản thì tỉ lệ tử vong có khả năng chiếm khoảng 30 - 40%.
Điều trị bỏng đường hô hấp
Trên thực tế trong các vụ hỏa hoạn, nạn nhân thường bị bỏng da kết hợp với bỏng đường hô hấp; đây là một thể bệnh rất nặng với nguy cơ tử vong cao. Sau khi nạn nhân được sơ cứu ban đầu, cần phong bế thần kinh phế vị giao cảm ở hai bên bằng thuốc tê; cho thở qua ống xông với khí dung từ 2 - 3 lần trong 24 giờ bằng dung dịch pha các loại thuốc cần thiết chống tụ máu, kháng sinh, giãn khí quản...; đợt điều trị dự phỏng phải kéo dài khoảng 7 - 10 ngày, nếu có các biến chứng viêm khí quản, viêm phổi, viêm phế quản-phổi, xẹp phân thùy phổi phải kéo dài đợt điều trị đến 2 - 3 tuần.
Lưu ý trong những ngày đầu và khi có biểu hiện triệu chứng suy thở phải cho nạn nhân thở oxy ẩm mỗi lần 15 phút cách khoảng 45 phút, nếu bị suy thở nặng cần có chỉ định điều trị thở oxy với áp suất cao. Theo dõi các dấu hiệu thiếu oxy máu, nếu PO2 dưới 50mmHg sẽ dẫn tới thiếu oxy não; theo dõi trạng thái của carbonic máu, nếu PCO2 ở mức 50 - 80mmHg phải thực hiện oxy liệu pháp bằng mặt nạ oxy, lều oxy, buồng oxy cao áp, trị liệu oxy với áp lực dương... Khi có biểu hiện suy thở cấp tính, tiến hành hô hấp viện trợ hoặc thông khí nhân tạo tùy theo chỉ định với việc sử dụng áp lực dương cuối (PEEP), hút đờm dịch nút bít tắc đường hô hấp để điều trị xẹp nhu mô phổi bằng ống soi phế quản sợi mềm. Nếu thực hiện hô hấp viện trợ bằng máy, cần bảo đảm thể tích lưu thông khoảng 12 - 15ml khí/kg trọng lượng cơ thể; sử dụng áp lực dương cuối tuy không làm giảm được tình trạng tích ứ dịch ở khoảng ngoại mạch tại phổi nhưng có tác dụng hỗ trợ lưu thông dịch khe kẽ trong tình trạng chất diện hoạt hay hoạt động bề mặt (surfactan) ở nhu mô phổi giảm thấp và sức căng bề mặt của phế nang tăng cao.
Sử dụng các loại thuốc chống viêm, giảm phù nề như nhóm thuốc corticoides, kháng histamine, gây giãn phế quản, ức chế PAF (platelet activating factor), chống oxy hóa... để hỗ trợ trong điều trị tùy theo từng trường hợp.
Hướng dẫn nạn nhân tập thở, ho, khạc đờm để tránh hiện tượng ùn tắc đường hô hấp do đờm dịch tiết dẫn đến xẹp thùy phổi. Nếu cần phải thực hiện thông khí quản bằng ống xông nhỏ luồn vào kim có đường kính cỡ 1,5 - 2mm chọc qua liên sụn giữa vòng sụn khí quản thứ nhất và thứ hai để kích thích ho, hút đờm dịch khoảng 6 đến 8 lần trong 24 giờ; đồng thời bơm kháng sinh và chất làm lỏng, loãng đờm. Chú ý thay đổi tư thế cơ thể, cho nạn nhân ngồi tư thế Fowler, nằm úp sấp...
Kỹ thuật mở khí quản được chỉ định thực hiện khi có suy hô hấp cấp tính do tắc nghẽn thông khí mà các biện pháp điều trị nội khoa tỏ ra ít hiệu lực. Có thể dùng lỗ mở khí quản để đặt ống nội soi hút đờm bịt tắc khí quản có xẹp thùy phổi do bít tắc đường hô hấp. Chú ý việc đề phòng nhiễm khuẩn xâm nhập theo các ống thông.
Phòng biến chứng phù phổi cấp xảy ra khi bổ sung dịch thể điều trị sốc bỏng, cần tính số lượng cho vào cơ thể vừa đủ, dùng nhiều loại dịch keo như huyết tương, huyết thanh albumine và thuốc lợi tiểu. Nếu có biểu hiện phù phổi cấp tính, phải xử trí can thiệp điều trị kịp thời và phù hợp theo bệnh lý phù phổi cấp tính.
Điều cần quan tâm
Trong các vụ hỏa hoạn, nếu nạn nhân bị bỏng đường hô hấp thì đây là một bệnh lý bỏng gây tỷ lệ tử vong cao. Nếu nạn nhân bị bỏng ngoài da kết hợp với bỏng đường hô hấp tỷ lệ tử vong lại càng cao hơn nữa. Vì vậy khi có tai nạn hỏa hoạn xảy ra, đặc biệt có nhiều người bị gặp nạn thì tại hiện trường phải sàng lọc ngay nạn nhân bị bỏng nặng và bỏng đường hô hấp, sơ cứu ban đầu và chuyển ngay đến cơ sở điều trị để tiếp tục xử trí can thiệp kịp thời, phù hợp nhằm hạn chế tử vong đến mức thấp nhất. Hiện nay các vụ cháy nổ thường xảy ra ở những đô thị và khu công nghiệp gây nhiều thiệt hại nghiêm trọng đến tính mạng, sức khỏe và tài sản của người dân; do đó việc phòng cháy chữa cháy cũng cần được đặc biệt quan tâm để ngăn ngừa hậu quả của thảm họa.
