Quy định về chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
Người dân đi khám chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hình minh họa
Thông tin về quy định chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Việt Nam cho biết theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 4 Thông tư số 14/2014/TT-BYT của Bộ Y tế quy định chuyển tuyến giữa các cơ sở khám chữa bệnh, thì việc chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên liền kề theo trình tự như sau: Tuyến 4 chuyển lên tuyến 3; tuyến 3 chuyển lên tuyến 2; tuyến 2 chuyển lên tuyến 1.
Như vậy, trường hợp người lao động đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu tại trạm y tế phường (tuyến 4), để được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế tại bệnh viện Trung ương (tuyến 1) thì cần phải có giấy chuyển tuyến theo thứ tự nêu trên.
Căn cứ Điều 3 Thông tư 43/2013/TT-BYT, các loại tuyến gồm: Tuyến Trung ương, gồm các bệnh viện hạng I trực thuộc Bộ Y tế, Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương…
Tuyến tỉnh gồm các bệnh viện xếp hạng II trở xuống trực thuộc Bộ Y tế, bệnh viện hạng I, hạng II thuộc Sở Y tế…
Tuyến huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh: Các bệnh viện hạng III, hạng IV, bệnh viện chưa xếp hạng, trung tâm y tế huyện, bệnh xá công an tỉnh, phòng khám đa khoa, chuyên khoa… Tuyến xã, phường, thị trấn: Trạm y tế xã, trạm xá, phòng khám bác sĩ gia đình…
Về mức hưởng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi tự đi khám chữa bệnh, theo quy định tại khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương, và có thực hiện đầy đủ thủ tục khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng quy định (xuất trình thẻ bảo hiểm y tế và giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh), thì sẽ được hưởng bảo hiểm y tế trong phạm vi.
Theo đó, Quỹ Bảo hiểm y tế sẽ thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi chi trả của quỹ này, và mức hưởng ghi trên thẻ của người lao động; không được quỹ thanh toán trong trường hợp khám chữa bệnh ngoại trú.
Luật Bảo hiểm y tế quy định, người dân được hưởng đầy đủ quyền lợi bảo hiểm y tế khi: Đi khám chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu trên thẻ bảo hiểm y tế; xuất trình đầy đủ thủ tục (thẻ bảo hiểm y tế cùng giấy tờ chứng minh nhân thân có ảnh); thực hiện chuyển tuyến theo đúng quy định (nếu có).
Khi đó, người lao động sẽ được bác sĩ có chuyên môn chỉ định thực hiện khám, thực hiện các dịch vụ kỹ thuật cần thiết, để chẩn đoán và kê đơn thuốc điều trị. Với các thuốc trong phạm vi chi trả của Quỹ Bảo hiểm y tế, sẽ được bệnh viện cấp sau khi hoàn thành quy trình khám bệnh.
Như vậy, người lao động không thể tự đi khám, sau đó mang đơn thuốc được kê đến nơi đăng ký khám chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, để được cấp thuốc theo chế độ bảo hiểm y tế.
Tuy nhiên, trường hợp được cơ sở khám chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, kê đơn thuốc điều trị, sau đó được chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại trạm y tế xã, thì được Quỹ Bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng, và mức hưởng quy định trên thẻ bảo hiểm y tế.
Ví dụ như thuốc điều trị HIV, lao, một số thuốc điều trị tăng huyết áp, đái tháo đường… theo nội dung tại cột ghi chú Phụ lục I, ban hành kèm theo Thông tư 20/2022/TT-BYT của Bộ Y tế về ban hành Danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc hóa dược, sinh phẩm, thuốc phóng xạ, và chất đánh dấu thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.
Nhiều chính sách đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT
Người dân thanh toán khi đi khám bệnh bằng BHYT. Hình minh họa
Hiện nay, trước sự thay đổi về mô hình bệnh tật, sự phát triển của khoa học công nghệ trong lĩnh vực y tế, khả năng cân đối quỹ BHYT, khả năng chi trả của người tham gia, quyền lợi của người tham gia BHYT... ngày càng được mở rộng, nhằm đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh. Mục tiêu hướng tới là giảm chi tiền túi từ các hộ gia đình tham gia BHYT.
Phạm vi quyền lợi của người tham gia BHYT hiện nay tương đối toàn diện. BHYT đã chi trả cho các dịch vụ, bao gồm: Chi phí dịch vụ kỹ thuật khám chữa bệnh, thuốc, máu, dịch truyền, vật tư y tế, hóa chất khi người tham gia BHYT đi khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh…
Danh mục thuốc (bao gồm cả thuốc tân dược và thuốc y học cổ truyền, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế), vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật BHYT luôn được rà soát để cập nhật phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn và năng lực thực hiện dịch vụ kỹ thuật vừa để đảm bảo quyền lợi của người có thẻ khi đến cơ sở y tế, vừa là yêu cầu nâng cao trình độ chuyên môn kỹ thuật của cơ sở y tế.
Hằng năm, bình quân quỹ BHYT chi trả từ 87% - 89% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT cho người tham gia BHYT, người bệnh có trách nhiệm đồng chi trả từ 11% - 13%.
Bên cạnh đó, quỹ BHYT cũng chi trả các mục khác như: Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến tỉnh và tuyến trung ương đối với một số đối tượng ưu tiên như người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi… trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật. Quỹ BHYT cũng trích một phần chi phí từ số thu BHYT cho các đơn vị trường học, cơ quan/tổ chức để phục vụ công tác khám chữa bệnh trong chăm sóc sức khỏe ban đầu.
Đặc biệt, các thủ tục hành chính, quy trình khám bệnh, chữa bệnh, quy trình thủ tục thanh toán cũng ngày càng được cải cách mạnh mẽ; ngày càng đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin nhằm giảm phiền hà, tạo điều kiện cho người bệnh trong tiếp cận dịch vụ y tế, tạo thuận lợi cho cơ quan, tổ chức trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.
Đến nay, hầu hết các cơ sở y tế công lập trên cả nước có chức năng khám chữa bệnh đều tham gia ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT trực tiếp với cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH). Có gần 10.000 trạm y tế xã, phường, thị trấn cũng tham gia khám chữa bệnh BHYT thông qua hợp đồng do các bệnh viện huyện hoặc Trung tâm y tế hoặc cơ sở khám chữa bệnh có ký hợp đồng với cơ quan BHXH.
BHYT là chính sách an sinh xã hội rất nhân văn, nhân đạo và rất cần sự tham gia vào cuộc của cả hệ thống chính trị và sự đồng thuận, ủng hộ của toàn xã hội.