7 trường hợp được thanh toán trực tiếp
Một trong những trường hợp được thanh toán trực tiếp tại Điều 54 của Nghị định là người bệnh cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong nhưng chưa xuất trình được thông tin thẻ BHYT trước khi ra viện.
Người tham gia BHYT thuộc thẩm quyền quản lý của Bộ Quốc phòng, Bộ Công an bị mất thẻ BHYT nhưng chưa được cấp lại; hoặc thông tin thẻ bị lỗi, sai lệch và chưa được cơ quan BHXH đính chính tại thời điểm kết thúc lượt khám, chữa bệnh, ra viện cũng thuộc diện được thanh toán trực tiếp.
Ảnh minh họa.
Đối với người tham gia BHYT thuộc nhóm do ngân sách nhà nước đóng nhưng chưa được cấp thẻ BHYT, cơ quan BHXH thanh toán phần chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi và mức hưởng kể từ ngày người bệnh được xác định thuộc đối tượng ngân sách nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được thanh toán do chưa có thẻ.
Người bệnh cấp cứu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT cũng được thanh toán phần chi phí trong phạm vi được hưởng và mức hưởng theo quy định.
Trường hợp người tham gia BHYT đã thay đổi sang nhóm đối tượng có mức hưởng cao hơn nhưng chưa được cấp thẻ BHYT mới, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp phần chi phí chênh lệch giữa hai mức hưởng.
Ngoài ra, người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế theo quy định tại Điều 58 và Điều 59 Nghị định 188/2025/NĐ-CP cũng thuộc trường hợp được xem xét thanh toán trực tiếp. Người tham gia BHYT khám, chữa bệnh trong thời gian thẻ bị thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa mà nguyên nhân không do lỗi của mình được thanh toán toàn bộ chi phí trong phạm vi, mức hưởng theo đúng đối tượng.
Khi nào người bệnh được tự mua thuốc, thiết bị y tế?
Theo Điều 58 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thuốc thuộc Danh mục thuốc hiếm do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thuộc trường hợp được thanh toán trực tiếp khi người bệnh tự mua.
Đối với thiết bị y tế, trường hợp được thanh toán trực tiếp gồm thiết bị y tế loại C hoặc D, trừ thiết bị y tế chẩn đoán in vitro, thiết bị y tế đặc thù cá nhân và các thiết bị y tế thuộc danh mục được Bộ trưởng Bộ Y tế quy định được mua, bán như hàng hóa thông thường.
Tuy nhiên, để được thanh toán chi phí trực tiếp, việc người bệnh tự mua thuốc, thiết bị y tế phải đáp ứng đồng thời các điều kiện tại Điều 59.
Tại thời điểm kê đơn, chỉ định, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn thuốc, thiết bị y tế phù hợp. Với thuốc, không có thuốc thương mại chứa hoạt chất được kê đơn hoặc thuốc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ, hàm lượng, dạng bào chế, đường dùng có thể thay thế. Với thiết bị y tế, cơ sở không có thiết bị được chỉ định và cũng không có thiết bị thay thế.
Bên cạnh đó, người bệnh không thể được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác do tình trạng sức khỏe không đủ điều kiện chuyển; cơ sở đang điều trị trong thời gian cách ly y tế; hoặc đây là cơ sở cấp chuyên sâu, cấp chuyên môn kỹ thuật cao nhất trên địa bàn tỉnh, thành phố.
Thuốc, thiết bị y tế cũng không thể được điều chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở kê đơn, chỉ định và thuộc phạm vi quyền lợi BHYT của người bệnh.
Đáng chú ý, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp phiếu xác nhận tình trạng thiếu thuốc, thiết bị y tế theo Mẫu số 11 ban hành kèm Nghị định 188/2025/NĐ-CP cho người bệnh. Đây là một trong những căn cứ để người bệnh thực hiện thủ tục thanh toán chi phí trực tiếp với cơ quan BHXH.
