Chúng tôi đã trao đổi với bà Nông Thị Lan Uyên- Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH tỉnh Cao Bằng) về vấn đề này.
- Xin bà cho biết, thời gian qua, công tác giám định BHYT trên địa bàn tỉnh Cao Bằng đã đạt những kết quả như thế nào?
Bà Nông Thị Lan Uyên: Được sự quan tâm của BHXH Việt Nam, của cấp ủy, chính quyền địa phương, sự vào cuộc của các sở, ban, ngành đã giúp cho công tác quản lý, sử dụng nguồn kinh phí khám chữa bệnh (KCB) BHYT trên địa bàn có hiệu quả, góp phần chăm sóc sức khỏe cho nhân dân ngày càng tốt hơn và đã góp phần đảm bảo an sinh xã hội trên địa bàn tỉnh.
Theo đó, năm 2023, cán bộ BHXH đã giám định, thanh toán cho trên 736 nghìn lượt KCB phát sinh tại tỉnh (tăng 9,4% so với năm 2022) với chi phí KCB BHYT trên 374.122 triệu đồng (tăng 9,6% so với năm 2022), cơ bản cân đối với tổng dự toán được giao (dự toán được giao là 374.030 triệu đồng; vượt dự toán 0,02%, tương ứng 91 triệu đồng).
Người dân đăng ký KCB tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Cao Bằng.
Với chức năng tham mưu giúp Giám đốc BHXH tỉnh quản lý và tổ chức thực hiện chế độ, chính sách BHYT; trong năm 2023, Phòng Giám định BHYT đã tham mưu cho BHXH tỉnh Cao Bằng ký và tổ chức thực hiện hợp đồng KCB BHYT với 22 cơ sở KCB, triển khai KCB BHYT tại 100% các xã, phường, thị trấn trên địa bàn; Phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế và các cơ sở KCB tổ chức thực hiện tốt công tác KCB BHYT, bảo đảm kịp thời, đầy đủ chế độ quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.
- Xin bà cho biết để đạt được những kết quả đó, BHXH tỉnh Cao Bằng đã triển khai những giải pháp gì nhằm nâng cao chất lượng quản lý, sử dụng hiệu quả nguồn kinh phí KCB BHYT trên địa bàn?
Bà Nông Thị Lan Uyên: Để đảm bảo quyền lợi của người bệnh tham gia BHYT cũng như quản lý, sử dụng nguồn kinh phí KCB BHYT có hiệu quả, góp phần quan trọng trong việc thực hiện tốt chính sách BHYT, đảm bảo an sinh xã hội tại địa phương, phòng Giám định BHYT đã tham mưu cho lãnh đạo BHXH tỉnh triển khai đồng bộ nhiều giải pháp quyết liệt, hữu hiệu.
Trong đó, tăng cường công tác kiểm tra, giám định thực tế tại cơ sở KCB, chấn chỉnh tình trạng đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp bệnh thể nhẹ; chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật đảm bảo hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh; thường xuyên tổ chức kiểm tra, giám sát người bệnh tại khu vực điều trị nội trú kể cả trong và ngoài giờ hành chính...
BHXH tỉnh Cao Bằng đã chủ động bám sát tình hình thực tế tại các cơ sở KCB BHYT, kịp thời có văn bản gửi ngành Y tế đề nghị có các phương án nhằm đảm bảo cung ứng kịp thời đầy đủ thuốc, vật tư y tế ... thuộc pham vi được hưởng của người tham gia BHYT; chủ động tích cực trong việc phối hợp với ngành Y tế thực hiện công tác đấu thầu thuốc.
Đặc biệt, từ tháng 10/2023 phòng Giám định BHYT đã điều chỉnh phương pháp làm việc, tập trung toàn bộ cán bộ giám định thường trực tại các cơ sở KCB về Phòng, từ đó tập trung phân tích chuyên sâu các nội dung biến động bất thường, phân tích theo nhóm vấn đề… từ đó xây dựng đề cương và kế hoạch cụ thể để kiểm tra giám định thực tế tại cơ sở KCB.
Nhờ bám sát các bước tại quy trình giám định BHYT, thay đổi phương pháp làm việc, phân công nhiệm vụ phù hợp với từng cá nhân nên hiệu quả công việc được nâng cao. Trong năm đã thực hiện xuất toán và thu hồi trên 1.590 triệu đồng chi phí KCB BHYT không đúng quy định.
- Như vậy công tác giám định KCB BHYT trên địa bàn tỉnh Cao Bằng không phải đối mặt với những khó khăn, thách thức gì, thưa bà?
Bà Nông Thị Lan Uyên: Từ khi Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam có hiệu lực, căn bản thay đổi so với Quy trình giám định theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH trước đây.
Do vậy, phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay. Tuy nhiên, đi kèm với những lợi ích, khối lượng công việc giám định ngày càng yêu cầu sâu về chuyên môn nghiệp vụ.
Nhiệm vụ của mỗi giám định viên không chỉ đơn thuần là bảo đảm đúng đối tượng KCB BHYT mà còn giám định việc chỉ định thuốc và các dịch vụ kỹ thuật hợp lý. Việc này đòi hỏi đội ngũ cán bộ giám định viên BHYT phải được đào tạo không chỉ các kỹ năng tổng hợp, thống kê, phân tích mà còn cần phải có kiến thức chuyên môn sâu, ngoài ra cần phải nắm vững các quy định mới để vận dụng thực hiện, bảo đảm quyền lợi cho người dân...
BHXH Cao Bằng tổ chức hội nghị tập huấn về công tác giám định.
Đây cũng chính là một trong khó khăn của công tác giám định BHYT tại tỉnh hiện nay, khi mà số lượng công việc lớn, hồ sơ bệnh án ngày một tăng nhưng số giám định viên lại ít, trình độ chuyên môn sâu về y, dược còn nhiều hạn chế. Hiện phòng Giám định BHYT có 10 người, trong khi phải quản lý và thực hiện giám định trực tiếp đối với 9/22 cơ sở KCB với chi phí KCB BHYT phát sinh hằng năm chiếm trên 60% tổng chi phí cả tỉnh bên cạnh việc thực hiện các nhiệm vụ khác của 1 phòng nghiệp vụ.
Có thể nói vai trò của các giám định viên BHYT hết sức quan trọng, không chỉ bảo đảm quyền lợi cho người có thẻ mà còn phải bảo đảm an toàn nguồn quỹ. Việc chi trả BHYT đúng, đủ, nhanh chóng, kịp thời, góp phần tạo dựng, củng cố niềm tin của người dân vào chính sách BHYT của Đảng, Nhà nước.
Thời gian qua, Phòng Giám định BHYT tỉnh Cao Bằng đã tăng cường hướng dẫn, tập huấn cho cán bộ làm công tác giám định về chuyên môn nghiệp vụ, rèn luyện nâng cao kỹ năng tổng hợp, phân tích đánh giá dữ liệu chi phí KCB.
Cùng với đó, bám sát tình hình thực tiễn tại các cơ sở KCB để nắm bắt kịp thời các khó khăn vướng mắc cũng như các định hướng tại cơ sở để tham mưu kịp thời cho Lãnh đạo BHXH tỉnh trong công tác quản lý điều hành.
Phối hợp với các bộ phận liên quan tăng cường kiểm tra công tác KCB BHYT cũng như công tác giám định tại cơ sở; Tích cực chỉ đạo thực hiện công tác kiểm tra, rà soát và tăng cường công tác giám định BHYT; chấn chỉnh tình trạng đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú đối với trường hợp bệnh thể nhẹ; chỉ định sử dụng các dịch vụ kỹ thuật đảm bảo hợp lý, phù hợp với tình trạng bệnh; Đồng thời, chúng tôi thường xuyên tổ chức kiểm tra, giám sát người bệnh tại khu vực điều trị nội trú kể cả trong và ngoài giờ hành chính, đảm bảo cung ứng thuốc, DVKT và VTYT cho người bệnh BHYT ngay tại cơ sở KCB ...
PV: Xin trân trọng cảm ơn bà !