Vảy nến là bệnh da mạn tính thường gặp với các biểu hiện đặc trưng. Tỷ lệ mắc vảy nến trên bệnh nhân HIV so với dân số bình thường là tương đương nhưng đặc điểm lâm sàng đa dạng, không điển hình và thường kháng điều trị. Trong những năm gần đây, các liệu pháp điều trị vảy nến bằng thuốc trên bệnh nhân HIV đã có những tiến bộ lớn.
Bài viết đề cập đến các biểu hiện lâm sàng hay gặp, sinh bệnh học cũng như những bằng chứng về hiệu quả điều trị những phương pháp điều trị vảy nến trên bệnh nhân HIV.
Biểu hiện lâm sàng bệnh vảy nến trên bệnh nhân HIV
Biểu hiện vảy nến trên bệnh nhân HIV đa dạng và có thể có đồng thời nhiều dạng tổn thương. Trên lâm sàng, có thể nghi ngờ nhiễm HIV khi thay đổi đột ngột tình trạng bệnh hoặc chẩn đoán vảy nến với các biểu hiện không điển hình.
Tại Mỹ, vảy nến thể mảng là thể bệnh thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV, tương tự như những trường hợp mắc vảy nến không nhiễm HIV. Tuy nhiên, ở châu Phi hạ Sahara biến thể thường gặp nhất là đỏ da toàn thân vảy nến. Sự khác biệt này có thể do chẩn đoán muộn hoặc suy giảm mức độ nặng vì thiếu liệu pháp kháng virus tích cực (HARRT). Biểu hiện lâm sàng này cần chẩn đoán phân biệt với phát ban do thuốc và u lympho T ở da trên bệnh nhân HIV.
Trên bệnh nhân HIV, tỷ lệ xuất hiện tổn thương dạng vảy nến da dầu (sebopsoriasis) tăng. Đây là hình thái có lâm sàng chồng lấp giữa vảy nến thể mảng và viêm da dầu, hay gặp ở vị trí nếp gấp, da đầu và vùng sau tai, thường có vảy dày và dính. Vảy nến da dầu đáp ứng tốt với thuốc bôi và liệu pháp kháng nấm đường toàn thân.
Vảy nến dạng vảy ốc (rupiod psoriasis) là dạng hiếm gặp nhất của vảy nến, có mối liên quan chặt chẽ với nhiễm HIV. Hình thái đặc trưng là sẩn hình nón, hình đồng xu, vảy tiết dày và thường ở phía dưới của thân mình.
Viêm khớp vảy nến thường gặp hơn và tình trạng phá hủy khớp tăng lên
Viêm khớp phản ứng Reiter là một bệnh lý thoái hóa đốt sống có huyết thanh âm tính đặc trưng bởi bộ ba triệu chứng: viêm niệu đạo, viêm khớp và viêm kết mạc. Mối liên quan giữa viêm khớp phản ứng và vảy nến thường xảy ra hơn ở những người nhiễm HIV. Biểu hiện da thường gặp nhất là mảng thâm nhiễm dạng vảy nến vùng lòng bàn tay và bàn chân (keratoderma blennorrhagicum).
Biểu hiện vảy nến trên bệnh nhân HIV cần chẩn đoán phân biệt với giang mai II, viêm da dầu, phát ban do thuốc.
Vảy nến thể mảng là thể bệnh thường gặp nhất ở bệnh nhân HIV, tương tự như những trường hợp mắc vảy nến không nhiễm HIV.
Điều trị bệnh vảy nến trên bệnh nhân HIV
Điều trị vảy nến trên bệnh nhân HIV có tình trạng kháng trị và tỷ lệ tái phát cao hơn nhóm người không nhiễm HIV. Ngoài ra, các phương pháp điều trị bằng thuốc ức chế miễn dịch toàn thân và thuốc sinh học gây suy giảm miễn dịch hệ thống nên chỉ định bị giới hạn.
Dưới đây là phương pháp điều trị vảy nến trên bệnh nhân nhiễm HIV.
3.1 Liệu pháp tại chỗ
Điều trị tại chỗ với corticosteroid, dẫn xuất tổng hợp của vitamin D3 là liệu pháp đơn trị liệu đầu tay đối với vảy nến mức độ nhẹ đến trung bình và kết hợp với các phương thức điều trị khác trong vảy nến mức độ nặng. Trong báo cáo về ca bệnh đỏ da toàn thân vảy nến không đáp ứng với etritinate 75mg/ngày nhưng triệu chứng đỏ da đáp ứng hoàn toàn với calcipotriol tại chỗ. Không có báo cáo nào về việc tăng tỷ lệ hoặc mức độ nghiêm trọng khi dùng thuốc trên những đối tượng này.
3.2 Liệu pháp kháng virus tích cực (Highly active antiretroviral therapy – HAART)
HAART là liệu pháp đầu tay ở những bệnh nhân vảy nến mức độ từ trung bình đến nặng, đặc biệt khi có số lượng tế bào CD4+ <350 tế bào/mm3, và trong một số trường hợp có thể xem xét là liệu pháp đơn trị liệu. HAART không chỉ làm thay đổi quá trình tiến triển tự nhiên của nhiễm HIV mà còn kiểm soát hiệu quả vảy nến. Một số báo cáo nghiên cứu về các trường hợp có đáp ứng điều trị đáng kể với HAART. Trong nghiên cứu mở duy nhất được công bố cho đến nay, zidovudine giúp cải thiện lâm sàng ở 90% bệnh nhân vảy nến.
3.3 Liệu pháp ánh sáng
PUVA hoặc NB-UVB được chỉ định trên những bệnh nhân không kiểm soát bằng thuốc bôi tại chỗ và HAART. Liệu pháp ánh sáng ở bệnh nhân HIV có hiệu quả tương tự như những người bệnh vảy nến không có HIV. Một số tác giả cho rằng PUVA nên được ưu tiên hơn NB-UVB vì lợi ích cao hơn nguy cơ. Tuy nhiên, vấn đề này vẫn còn nhiều tranh cãi.
Trong hướng dẫn điều trị của Học viện Da liễu Hoa Kỳ không đưa ra khuyến nghị về việc liệu pháp ánh sáng nào nên được ưu tiên như lựa chọn hàng đầu, trong hướng dẫn S3 của Châu Âu khuyến nghị có thể áp dụng NB-UVB là phương pháp điều trị ban đầu thay vì phác đồ PUVA.
Phân tích điều trị gần đây của Quỹ tài trợ vảy nến quốc gia Mỹ đưa ra cân nhắc về tính an toàn nên ưu tiên lựa chọn NB-UVB mặc dù PUVA có hiệu quả lâu dài hơn so.
Liệu pháp ánh sáng chống chỉ định trên bệnh nhân Kaposi’s sarcoma vì ảnh hường xấu đến tiên lượng bệnh.
Ảnh minh hoạ.
3.4 Uống retinoid
Với các trường hợp không đáp ứng với điều trị bằng thuốc bôi tại chỗ, HAART và liệu pháp quang trị liệu, retinoid đường uống là khuyến cáo được lựa chọn điều trị. Retinoids đường uống có hiệu quả trong việc kiểm soát bệnh, có tác dụng hiệp đồng với liệu pháp quang trị liệu, do đó cho phép giảm liều lượng bức xạ được sử dụng mà không làm tăng nguy cơ ức chế miễn dịch. Trong hầu hết các trường hợp, liều acitretin tương tự bệnh nhân không nhiễm HIV 0.5–1 mg /kg /ngày. Trong một số trường hợp dai dẳng kháng trị có thể cần phải tăng liều điều trị.
Hiệu quả và tính an toàn của retinoid đường uống giống như ở bệnh nhân không nhiễm HIV. Trong điều trị cần chú ý đến tương tác với một số loại thuốc kháng virus kháng retrovirus vì có thể làm tăng nguy cơ tăng triglycerid máu và viêm tụy.
3.5 Thuốc ức chế miễn dịch đường uống
Bởi vì những rủi ro nghiêm trọng liên quan đến ức chế miễn dịch trên bệnh nhân nhiễm HIV nên thuốc chỉ được chỉ định giới hạn ở những bệnh nhân kháng trị. Bằng chứng điều trị hạn chế, thông qua các trường hợp lâm sàng hoặc một số báo cáo các ca bệnh số lượng nhỏ.
3.6 Thuốc sinh học và các thuốc khác
Các báo cáo về khả năng dung nạp của secukinumab, ixekizumab, brodalumab, guselkumab và tildrakizumab trong bệnh nhân nhiễm HIV chưa được đánh giá. Tuy nhiên, với cơ chế hoạt động của những loại thuốc này cho thấy nguy cơ gây trầm trọng bệnh HIV thấp.
3.7 Thuốc kháng phosphodiesterase-4 đường uống (apremilast)
Apremilast là một lựa chọn điều trị cho bệnh nhân nhiễm HIV vì thuốc hầu như không có tác dụng ức chế miễn dịch đáng kể. Điều trị được dung nạp tốt ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và virus viêm gan C (HCV)
Kết luận: Nhiễm HIV là một yếu tố nguy cơ độc lập của bệnh vảy nến nặng và trên một số bệnh nhân, vảy nến là dấu hiệu ban đầu của nhiễm HIV với biểu hiện lâm sàng đa dạng, kháng trị và tái phát. Điều trị vảy nến trên bệnh nhân nhiễm HIV có nhiều thách thức và tác dụng ức chế miễn dịch của các liệu pháp điều trị bệnh vảy nến là mối quan tâm hàng đầu.
Với vảy nến mức độ từ trung bình đến nặng trên bệnh nhân nhiễm HIV thì HAART, retinoids uống và liệu pháp quang trị liệu kết hợp với thuốc bôi vẫn là điều trị chuẩn. Thuốc TNF-alpha được cân nhắc là lựa chọn điều trị thứ 3 nhưng cần lựa chọn bệnh nhân và kiểm soát kĩ khi điều trị. Với tác dụng phụ gây nguy cơ nhiễm trùng cơ hội, methotrexate và cylosporin cần tránh.
