Một học trò cũ có người thân điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế điện thoại hỏi thăm và xin tư vấn trường hợp người thân được chẩn đoán có khối u ở gan. Gia đình quá lo lắng vì sợ bị bệnh ung thư gan nhưng tôi động viên, đề nghị chờ thêm kết quả xét nghiệm sán lá gan nữa để loại trừ. Sau đó, bệnh nhân có kết quả xét nghiệm dương tính với sán lá gan lớn, việc chẩn đoán được khẳng định và gia đình đã bớt đi sự đau buồn. Qua thực tế trường hợp này, cần quan tâm phòng ngừa và các cơ sở y tế cần lưu ý phát hiện bệnh sán lá gan lớn để không bị bỏ sót.
Sán lá gan lớn Fasciola có hai loài là Fasciola gigantica và Fasciola hepatica gây bệnh chủ yếu ở động vật ăn cỏ như trâu, bò, cừu... và cũng có khả năng gây bệnh cho người. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), hiện nay bệnh lưu hành ở 70 quốc gia và vùng lãnh thổ trên toàn cầu. Ở nước ta bệnh cũng đã được phát hiện tại 47 tỉnh và thành phố với loại sán lá gan lớn Fasciola gigantica gây bệnh là chủ yếu; đồng thời bệnh có xu hướng ngày càng tăng và trên 80% số bệnh nhân đều tập trung ở khu vực miền Trung.
Đặc điểm của sán lá gan lớn
Về hình thể: sán lá gan lớn trưởng thành có hình chiếc lá, thân dẹt và bờ mỏng, có kích thước dài khoảng 20 - 30mm và rộng khoảng 5 - 12mm, màu trắng hồng hoặc xám đỏ, giác miệng nhỏ với kích thước 1mm, giác bụng to hơn với kích thước 1,6mm lùi về phía trước thân. Thực quản ngắn, ống tiêu hóa khá dài, phân ra nhiều nhánh nhỏ. Tinh hoàn nằm sau buồng trứng và phân nhánh. Trứng sán lá gan lớn có kích thước trung bình khoảng 140 x 80µm.
Sán lá gan lớn gây bệnh cho người đã phát hiện tại 47tỉnh, thành phố và ngày càng có xu hướng tăng
Về sinh học: sán lá gan lớn lưỡng tính, người không phải là vật chủ ký sinh thích hợp của loại sán này. Phần lớn sán cư trú trong nhu mô gan và chết ở đó, không vào trong đường mật. Tuy nhiên vẫn có một số sán có thể vào ký sinh ở đường mật và đẻ trứng tại đây. Sán non có khả năng di chuyển lạc chỗ và cư trú ở các cơ quan khác gây hiện tượng ký sinh lạc chỗ, sán lạc chỗ không bao giờ trưởng thành. Sán trưởng thành đẻ trứng, trứng theo đường mật xuống ruột và ra ngoài theo phân; trứng rơi xuống nước và nở ra ấu trùng lông (miracidium), nhiệt độ của nước thích hợp để trứng phát triển thành ấu trùng lông từ 15 - 25oC và mất từ 9 - 21 ngày. Ấu trùng lông ký sinh ở vật chủ phụ 1 là ốc thuộc giống Limnea. Trong ốc ấu trùng phát triển qua giai đoạn nang bào tử rồi thành ấu trùng đuôi (cercaria) mất khoảng 6 - 7 tuần ở nhiệt độ từ 20 - 25oC; tương ứng với 56 - 86 ngày ở 15oC, 48 - 51 ngày ở 20oC và 38 ngày ở 25oC. Ấu trùng đuôi rời khỏi ốc và bám vào các loại thực vật thủy sinh thích hợp để thành nang ấu trùng (metacercaria) hoặc bơi tự do trong nước khoảng 1 giờ. Nếu vật chủ chính là người hay trâu, bò, cừu... ăn phải loại thực vật thủy sinh hoặc uống nước lã có ấu trùng này sẽ bị nhiễm sán lá gan lớn. Ấu trùng nang xâm nhập vào vật chủ chính qua đường miệng, sau khoảng 1 giờ thì thoát kén và xuyên qua thành ruột, sau 2 giờ xuất hiện trong ổ bụng, qua màng Glisson vào gan và đến gan vào ngày thứ 6 sau khi thoát kén thành sán trưởng thành, tiếp đó chúng di chuyển đến ký sinh trong đường mật. Thời gian từ khi nhiễm ấu trùng nang sán đến khi xuất hiện trứng trong phân tùy thuộc vào vật chủ, ở cừu và trâu bò khoảng 2 tháng, ở người khoảng 3 - 4 tháng; thời gian này còn phụ thuộc vào số lượng sán, nếu sán càng nhiều thì thời gian trưởng thành càng dài. Tuổi thọ của sán lá gan lớn ở người khoảng 9 - 13,5 năm. Vị trí ký sinh của sán lá gan lớn chủ yếu là ở gan nhưng có một số trường hợp ký sinh lạc chỗ như ở đường tiêu hóa, dưới da, tim, mạch máu phổi và màng phổi, ổ mắt, thành bụng, ruột thừa, tụy tạng, lách, hạch bẹn, hạch cổ, cơ, xương, mào tinh hoàn... nên trên thực tế cần lưu ý đến vấn đề này.
Triệu chứng bệnh lý và chẩn đoán bệnh
Khi bị nhiễm sán lá gan lớn, người bệnh có tình trạng bệnh lý phụ thuộc vào số lượng sán bị nhiễm, thời gian mắc nhiễm, vị trí sán ký sinh và phản ứng của bệnh nhân. Khi nang ấu trùng sán (metacercaria) xuyên qua thành ruột hoặc tá tràng gây xuất huyết và viêm, các tổn thương có thể gây triệu chứng không rõ rệt. Khi sán chui vào cư trú ở tổ chức gan sẽ gây nên những thay đổi bệnh lý, quá trình ký sinh của sán gây tiêu hủy các tổ chức gan lan rộng với các tổn thương chảy máu và phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch; sán cư trú đôi khi chết tạo ra tổ chức hoại tử và vùng gan tổn thương có thể để lại sẹo; sán cũng có thể chui vào đường mật và ở đây chúng có khả năng sống được vài năm gây viêm nhiễm dẫn tới xơ hóa, dày lên và giãn rộng, có thể chảy máu; biểu hiện triệu chứng bệnh lý khi sán ký sinh ở gan được ghi nhận theo thứ tự triệu chứng chính thường gặp như: đau hạ sườn phải, sốt, sụt cân, bụng ậm ạch khó tiêu, rối loạn tiêu hóa, đau vùng thường vị, sẩn ngứa; đồng thời sán cũng có khả năng ký sinh lạc chỗ do di chuyển ra ngoài gan như chui đến khớp gối, dưới da ngực, gây áp-xe đại tràng và áp xe bụng chân... Ngoài ra, các dấu hiệu cận lâm sàng quan trọng được ghi nhận như kết quả thử nghiệm Elisa (enzyme linked immuno sorbent assay) dương tính với kháng nguyên sán lá gan lớn Fasciola gigantica, siêu âm gan có tổn thương âm hỗn hợp hoặc có tổn thương giả khối u hay áp xe gan trên phim chụp cắt lớp vi tính, bạch cầu ái toan tăng cao; một số trường hợp tìm thấy trứng sán lá gan lớn ở trong phân.
Chẩn đoán bệnh sán lá gan lớn cần căn cứ các biểu hiện triệu chứng lâm sàng thường gặp là sốt, đau bụng gan - mật, có biểu hiện triệu chứng viêm đường mật, viêm gan thể u và có liên quan đến tiền sử ăn các loại rau thủy sinh như cải xoong, rau ngổ, rau cần... Việc chẩn đoán xác định đối với bệnh sán lá gan lớn là thực hiện xét nghiệm phân và phản ứng miễn dịch, kỹ thuật làm phản ứng miễn dịch được sử dụng cho tất cả các giai đoạn của bệnh nhưng tốt nhất là nên thực hiện trong giai đoạn cấp tính. Ngoài ra, có thể sử dụng một số chẩn đoán hỗ trợ như: chụp phim X-quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính CT-scanner, chụp cộng hưởng từ MRI (magnetic resonance imaging), xét nghiệm công thức máu với dấu hiệu tăng bạch cầu ái toan. Kỹ thuật xét nghiệm phân để tìm trứng sán lá gan lớn là phương pháp chẩn đoán chính nhưng cần lưu ý một số vấn đề như: Sán có thể không trưởng thành vì người không phải là vật chủ thích hợp nên sán không thể đẻ trứng và không thể tìm thấy trứng ở trong phân. Trong giai đoạn cấp tính, giai đoạn mới nhiễm, các triệu chứng lâm sàng rõ nhưng chưa đủ thời gian để sán đẻ trứng nên xét nghiệm phân chưa thấy trứng và thường phải sau khoảng 3 - 4 tháng kể từ khi ăn phải ấu trùng sán mới có thể phát hiện được trứng sán. Ở người, sán lá gan lớn đẻ trứng và trứng được đào thải theo phân khá thất thường và hiện nay chưa biết rõ cơ chế, trứng sán có thể thấy rất ít hoặc có khi không thấy trong một số mẫu phân theo các thời điểm khác nhau. Trường hợp sán lá gan lớn ký sinh lạc chỗ sẽ không bao giờ phát hiện được trứng sán ở trong phân.
Điều trị và phòng bệnh
Điều trị bệnh sán lá gan lớn có nhiều loại thuốc đặc hiệu khác nhau như: emetine, dehydroemetine, bithionol, hexachloroparaxylol, niclorofan, mebendazole... nhưng hiện nay thuốc triclabendazole có tác dụng hiệu quả nhất đối với bệnh sán lá gan lớn kể cả thể cấp tính lẫn thể mãn tính. Theo các nhà khoa học, thuốc triclabendazole với tên biệt dược là Egaten sử dụng điều trị bệnh sán lá gan lớn có kết quả cao và an toàn với liều duy nhất 10 - 20 mg/kg cân nặng, chia làm hai lần uống trong ngày cách nhau 6 - 8 giờ sau bữa ăn. Có thể dùng liều duy nhất triclabendazole 10 mg/kg cân nặng hoặc 2 liều triclabendazole 10 mg/kg cân nặng sẽ cho kết quả khỏi bệnh khả quan. Trước đây, thuốc điều trị đặc hiệu bệnh sán lá gan lớn triclabendazole với tên biệt dược là Egaten phải nhập khẩu từ nước ngoài và một số được viện trợ qua Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) nên số lượng rất ít, không đủ đáp ứng cho nhu cầu điều trị bệnh có xu hướng ngày càng tăng, nếu mua ở thị trường bên ngoài thì giá khá cao. Hiện nay loại thuốc đặc hiệu triclabendazole đã sản xuất được trong nước có tên biệt dược là Lesaxys với hàm lượng viên thuốc 250mg cũng có hiệu quả cao, tạo điều kiện thuận lợi cho việc điều trị bệnh sán lá gan cho người dân.
Trên thực tế, có lẽ ai cũng biết rằng phòng bệnh hơn chữa bệnh. Để không bị mắc bệnh sán lá gan lớn, trong sinh hoạt ăn uống hàng ngày phải cố gắng loại bỏ tập quán ăn sống một số thực vật thủy sinh bao gồm các loại rau trồng hoặc mọc ở dưới nước như rau cải xoong có nơi gọi là xà lách xoong, rau ngổ, rau om, rau cần, ngó sen... Các loại rau này khi chế biến thức ăn thường để sống hoặc tái sơ qua, chưa được nấu chín hoàn toàn nên nguy cơ bị nhiễm mầm bệnh ký sinh trùng sán lá gan lớn là điều không thể tránh khỏi nếu rau có sự hiện diện của ấu trùng nang sán. Nếu muốn ăn sống hay tái các loại rau thủy sinh thì rau phải được rửa và xử lý thật sạch để loại bỏ ấu trùng nang sán, điều này chỉ có thể thực hiện được tại bếp ăn gia đình nhưng đối với các quán ăn, nhà hàng chế biến thực vật thủy sinh với số lượng khá lớn thì không bảo đảm an toàn nên nguy cơ nhiễm bệnh vẫn có thể xảy ra. Khi không may bị mắc bệnh, phải được chẩn đoán xác định bệnh chính xác, việc điều trị sẽ đáp ứng khá hiệu quả đối với thuốc điều trị đặc hiệu triclabendazole.
