Bệnh nhân nam, 58 tuổi (địa chỉ ở Ba Đình, Hà Nội), được BV Đại học Y Hà Nội chuyển tới Khoa Cấp cứu A9 (BV Bạch Mai) với chẩn đoán nhiễm toan xê-tôn máu mức độ nặng do đái tháo đường (ĐTĐ) ở bệnh nhân có dị ứng với insulin vào lúc 11 giờ 45 phút ngày 1/8/2018.
Bệnh nhân có tiền sử bệnh ĐTĐ từ 16 năm nay, được điều trị thường xuyên bằng thuốc uống. Khoảng 3 tháng gần đây, bệnh ĐTĐ không kiểm soát được bằng thuốc uống, bệnh nhân đi khám bệnh theo lịch hẹn khám định kỳ tại BV Đại học Y Hà Nội và được các bác sĩ chuyển sang dùng thuốc insulin tiêm dưới da. Tuy nhiên, sau khi dùng thuốc insulin theo đơn mới, bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện ngứa và nổi ban đỏ xung quanh vị trí tiêm. Bệnh nhân đã tới tái khám tại BV Đại học Y Hà Nội một vài lần và được xác định là dị ứng với insulin.
Trước khi được chuyển tới Khoa Cấp cứu A9 (BV Bạch Mai) khoảng 7 ngày, bệnh nhân không tiêm thuốc insulin nữa vì tình trạng dị ứng ngày một tăng. Chỉ sau 4 ngày, bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện đái nhiều, khát nước nhiều và mệt mỏi, được gia đình đưa vào BV Đại học Y Hà Nội điều trị.
Sau 3 ngày điều trị, bệnh tình của bệnh nhân ngày một nặng, thở nhanh lên, xuất hiện rối loạn ý thức. Tại thời điểm này, bệnh nhân được các bác sĩ tại BV Đại học Y Hà Nội chẩn đoán nhiễm toan xê-tôn máu mức độ nặng do ĐTĐ ở bệnh nhân dị ứng với insulin.
Bệnh nhân gặp biến chứng nguy kịch, người nhà tạo áp lực lớn
Nhiễm toan xê-tôn là một biến chứng nặng của bệnh ĐTĐ, bệnh nhân rất dễ tử vong nếu không được điều trị đúng. Ngoài các biện pháp hồi sức cơ bản như kiểm soát đường thở, hỗ trợ hô hấp, hỗ trợ tuần hoàn và điều chỉnh các rối loạn điện giải… thì một biện pháp hay loại thuốc quan trọng khác quyết định tới việc điều trị nhiễm toan chính là thuốc insulin. Truyền insulin tĩnh mạch liên tục là nguyên tắc cơ bản trong điều trị nhiễm toan xê-tôn do ĐTĐ.
Tại thời điểm nhập viện vào Khoa Cấp cứu A9 (BV Bạch Mai), bệnh nhân ở trong tình trạng tỉnh nhưng chậm chạp, thở nhanh và sâu (30 - 40 lần/phút), da khô, mạch nhanh 120 lần/phút, không sốt (thân nhiệt: 37 độ C), huyết áp còn ổn định (150/80 mmHg).
Xét nghiệm khí máu động mạch cho thấy tình trạng toan chuyển hóa nặng nề (pH: 7,1; PaCO2: 9,7 mmHg; PaO2: 99,4 mmHg; HCO3-: 3,7 mmol/L), glucose máu tăng cao (20,79 mmol/L), chức năng thận có dấu hiệu suy giảm (thiểu niệu, creatinine máu tăng). Bệnh nhân có biểu hiện phản ứng dị ứng với nhiều loại insulin trên xét nghiệm test bì (NovoRapid, Lantus SoloStar, Actrapid, Humalox Mix, Humalog, Insulatar).
Tình huống khó khăn này đã tạo ra một áp lực rất lớn cho các bác sĩ tại Khoa Cấp cứu A9. Quả thật, ngoài các biện pháp hồi sức cơ bản, các bác sĩ không thể sử dụng insulin hoặc không có thêm bất cứ biện pháp điều trị đặc hiệu nào khác ngay tức thì để giải quyết tình trạng nhiễm toan nặng nề này. Bệnh nhân có thể tử vong bất cứ lúc nào.
Bên cạnh đó, người nhà bệnh nhân liên tục tạo nhiều áp lực rất lớn lên các bác sĩ mặc dù các bác sĩ đã giải thích hết sức cặn kẽ về về tình trạng bệnh. Chỉ vài giờ sau khi vào Khoa Cấp cứu A9 (BV Bạch Mai), tình trạng bệnh nhân ngày một nặng, ý thức xấu đi nhanh, tình trạng toan chuyển hóa nặng nề hơn (pH: 6,9; PaCO2: 10,5 mmHg; PaO2: 99 mmHg; HCO3-: 2,5 mmol/L), nồng độ glucose máu vẫn cao (18 mmol/L). Bệnh nhân được đặt ống nội khí quản để bảo vệ đường thở, lọc máu liên tục với hy vọng kiểm soát được tình trạng nhiễm toan. Tuy nhiên, sau một ngày điều trị, tình trạng toan chuyển hóa vẫn không thể giải quyết được.
Truyền insulin tĩnh mạch liên tục cứu sống bệnh nhân
Dưới sự chỉ đạo của ban lãnh đạo Khoa Cấp cứu A9, hai cuộc hội chẩn liên khoa và toàn viện được tổ chức ngay buổi chiều tối cùng ngày và buổi sáng hôm sau với sự tham gia của nhiều chuyên gia trong các lĩnh vực Hồi sức cấp cứu, Nội tiết-Đái tháo đường, Dị ứng-Miễn dịch lâm sàng và một số chuyên khoa khác. Nội dung hai cuộc hội chẩn chủ yếu xoay quanh vấn đề chẩn đoán dị ứng với insulin, lựa chọn loại insulin phù hợp điều trị nhiễm toan xê-tôn máu cho người bệnh, đưa ra các biện pháp dự phòng và xử trí các biến cố có thể xảy ra cho người bệnh khi quyết định dùng insulin.
Để củng cố cho những quyết định được đưa ra trong hai cuộc hội chẩn và để vững tin hơn trong việc điều trị bệnh nhân này, các bác sĩ Khoa Cấp cứu A9 cũng đã đi tìm tài liệu để đọc. Trời quả không phụ lòng người, trong rất nhiều tài liệu liên quan tới nhiễm toan xê-tôn do ĐTĐ, dị ứng với insulin ở bệnh nhân ĐTĐ…, các bác sĩ đã tìm thấy một bài báo liên quan tới trường hợp dị ứng nặng với insulin ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 được điều trị thành công bằng truyền insulin dưới da liên tục tại Nhật Bản.
Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân dị ứng với insulin tại Khoa Cấp cứu A9 lại có thêm biến chứng nặng nề của bệnh ĐTĐ, đó là tình trạng nhiễm toan xê-tôn máu, tức là nặng hơn nhiều so với trường hợp dị ứng với insulin mà bài báo đã nêu. Tình trạng nhiễm toan xê-tôn máu này bắt buộc phải được điều trị bằng truyền tĩnh mạch insulin liên tục và nguy cơ dị ứng, thậm chí sốc phản vệ do insulin là rất lớn và rõ ràng.
Cuối cùng, trên cơ sở ý kiến các chuyên gia đầu ngành, trên cơ sở các bằng chứng khoa học có sẵn, đặc biệt bằng kinh nghiệm cũng như cảm giác của các bác sĩ chuyên ngành Hồi sức cấp cứu (Khoa Cấp cứu, BV Bạch Mai), bệnh nhân đã được truyền insulin tĩnh mạch liên tục với liều thấp, cộng với một số thuốc để dự phòng và xử trí tình trạng dị ứng và tụt huyết áp (corticoid, adrenaline). Đến ngày điều trị thứ 7, bệnh nhân đã tỉnh táo hoàn toàn, hết tình trạng nhiễm toan xê-tôn, đường máu được kiểm soát, chức năng thận được cải thiện…, được thôi thở máy và rút ống nội khí quản.
Bệnh nhân đã được chuyển lên Khoa Nội tiết-Đái tháo đường để tiếp tục điều trị cũng như lên kế hoạch làm nghiệm pháp giải mẫn cảm với insulin giúp cho việc điều trị bệnh ĐTĐ được thuận lợi.
Khi bệnh nhân có bệnh ĐTĐ không đáp ứng với các biện pháp điều trị bằng thuốc uống, thì cần phải chỉ định dùng thuốc insulin tiêm dưới da. Nếu dị ứng với thuốc insulin thì sẽ rất dễ dẫn tới các biến chứng nguy hiểm do bản thân thuốc insulin gây ra, do chính bệnh ĐTĐ đem lại.
