Theo đó, BN Nguyễn Thị Lê vào viện sáng 30/6/2017 với triệu chứng người mệt, run tay, ho nhiều. Chẩn đoán của khoa khám bệnh là: Basedow/viêm phế quản. Chẩn đoán khi vào khoa điều trị: Viêm phế quản/Basedow, suy loạn nhịp tim hoàn toàn, rối loạn tuần hoàn não...
Ghi chép tại bệnh án cho thấy BN có tiền sử Basedow trên 7 năm, đã điều trị tại BV Nội tiết Hòa Bình. Vào khám do mệt, đau nhức, khó thở, ho khan, đau đầu choáng váng. Bệnh nhân được dùng thuốc kháng sinh, bổ gan, bù điện giải, điều trị rối loạn tuần hoàn não. Sau khi tiêm thuốc kháng sinh cefuroxim 750mg người bệnh có biểu hiện sốc phản vệ.
Hồi 15g cùng ngày, người khám bệnh là bác sĩ Nguyễn Ngọc Cơ. BN lên cơn khó thở nhiều, môi tím, mạch 100 l/phút, phổi có nhiều ran ẩm nhỏ hạt, ran rít. Chẩn đoán: hen phế quản/Basedow, suy tim.
BN được chuyển lên phòng cấp cứu, các bác sĩ trực lãnh đạo cùng hội chẩn và cấp cứu cho BN. 30 phút sau, BN không đỡ, khó thở nhiều.
Văn bản của Sở Y tế Hòa Bình gửi báo Sức khoẻ&Đời sống.
Khi cấp cứu bác sĩ Cơ đã sử dụng thuốc trong cấp cứu sốc phản vệ, báo cáo lãnh đạo BV, tổ chức hội chẩn và chuyển viện theo quy định.
Kết luận của Sở Y tế Hòa Bình cho rằng: BN Nguyễn Thị Lê mắc nhiều bệnh trên nền thể trạng già, yếu. BN được điều trị tại BV Nội tiết, sau đó là BVĐK tỉnh Hòa Bình với diễn biến ngày càng nặng lên. Khi chụp cắt lớp vi tính sọ não, kết quả nhồi máu não lan tỏa rộng toàn bán cầu đại não bên trái, gia đình đã ký cam kết bệnh án và xin về.
Bác sĩ Nguyễn Ngọc Cơ đã xử trí điều trị, cấp cứu và báo cáo lãnh đạo, tổ chức hội chẩn, chuyển viện là đã thực hiện đúng và đầy đủ quy trình và quy chế. BS Cơ không gây ra tai biến cho BN, tai biến là do thuốc, điều này nằm ngoài mong muốn và kiểm soát của bác sĩ.
Tuy nhiên, bệnh án ghi chép chưa logic, chưa ghi đầy đủ các cột mục theo quy chế hồ sơ bệnh án.
Kết luận của Sở Y tế cũng nêu rõ, các bác sĩ, điều dưỡng tham gia chăm sóc BN đều được Sở Y tế cấp chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn được phê duyệt và thực hiện đủ các quy định của ngành về y đức.
BN vào viện được tiếp đón kịp thời, các thủ tục hành chính đúng quy định. Trong quá trình điều trị BS khám và chẩn đoán kịp thời, tai biến của BN là do thuốc, điều này nằm ngoài mong muốn và kiểm soát của bác sĩ. Từ những kết luận trên, Giám đốc Sở Y tế tỉnh Hòa Bình yêu cầu Giám đốc BV Nội tiết:
Kiểm điểm BS. Nguyễn Ngọc Cơ về việc vi phạm quy chế làm hồ sơ bệnh án.
Tiếp tục cử BS, điều dưỡng của BV tham gia các khóa đào tạo nâng cao nghiệp vụ để thực hiện tốt hơn nữa công việc chuyên môn.
