Nhóm thuốc chữa cường giáp chính
Đây là nhóm thioamid. Nhóm này kháng trực tiếp quá trình tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp bằng cách: ngăn chặn iod thâm nhập vào tế bào tuyến giáp; ngăn chặn iod kết hợp tyrosin tạo thành tiền chất T1 và T2 (monovaf diiodotyrosin); ngăn chặn sự trùng hợp T1 và T2 để tạo thành hoóc-môn tuyến giáp thyroxin dạng T3 hay T4 (T3 = 1 phân tử T1 1 phân tử T2; T4 = 2 phân tử T2).
Các thuốc trong nhóm cơ bản giống nhau về một số dược tính, tác dụng phụ chỉ định, chống chỉ định nhưng có một số chi tiết khác nhau về dược động học về mức độ hiệu quả và tác dụng phụ, cần được chú ý khi chọn lựa cho các trường hợp cụ thể.
PTU (propyl thiourayl):
Quá trình oxy hóa iod để tổng hợp thyroxin cần có sự tác động của enzym thyroperoxydase và quá trình chuyển thyroxin (T3) thành triiodothyroxin (T4) cần sự tác động của enzym tetraiodothyronine -5-deiodinase. PTU ức chế cả hai enzym này nên giảm việc sản xuất và hoạt động của hoóc-môn tuyến giáp. Thêm nữa, PTU đã được chứng minh không gây dị tật cho thai. Vì thế trước đây, PTU là chọn lựa hàng đầu cho mọi đối tượng cường giáp (người lớn, trẻ em, người mang thai).
PTU không trực tiếp kháng lại hoóc-môn có sẵn trong tuyến giáp hay trong máu cũng không trực tiếp kháng lại các hoóc-môn tuyến giáp từ bên ngoài đưa vào. PTU cũng không chống lại các nguyên nhân gây ra cường giáp. Do thế, sau khi dùng PTU có khi 2 - 4 tháng mới thấy giảm triệu chứng suy giáp và sau thời gian bình giáp (1 - 2 năm) rồi bệnh tự thoái lui hay khỏi chứ không phải do PTU chữa khỏi.
PTU gây giảm bạch cầu, có thể gây mất bạch cầu hạt, biểu hiện sốt nhiễm khuẩn cổ họng, đường tiêu hóa, da; gây giảm tiểu cầu, khó đông máu. Ngoài ra, còn gặp một số biểu hiện khác như: viêm, buồn nôn, ợ nóng, mất cảm giác về hương vị, đau cơ, tê, nhức đầu, bạc tóc, dị ứng.
Gần đây FDA cảnh báo thêm độc tính PTU trên gan. Theo đó, đã nhận diện được 34 trường hợp tổn thương gan liên quan đến dùng PTU, trong đó có 23 trường hợp người lớn (với 13 người chết, 5 người phải ghép gan), 11 trường hợp trẻ em (với 2 em chết 7 em phải ghép gan), trong khi đó với cùng điều kiện tương tự liên quan đến dùng methimazol chỉ có 5 trường hợp tổn thương gan (với 2 người chết). Tổn thương gan có thể xảy ra bất cứ lúc nào trong quá trình dùng PTU, có tỉ lệ bệnh nặng, chết cao. Kết luận: tổn thương gan nghiêm trọng do PTU gây ra cao hơn hẳn methimazol. Chính do tác dụng độc trên gan mà về sau này PTU không được xem là thuốc chọn lựa hàng đầu.
PTU không gây dị tật thai kể cả khi dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ. Tuy nhiên, việc dùng liều cao tới giới hạn gây suy giáp thì có thể gây suy giáp cho trẻ do tăng thyrotropin tuyến yên của thai nhi; khoảng 12% số trẻ sơ sinh mà mẹ có dùng PTU trong thai kỳ gặp điều này; tuy nhiên chỉ là tạm thời, sẽ tự mất đi mà không cần điều trị. Gần đây, FDA cũng xác nhận lại là PTU không gây dị tật thai và hại thai như methimazol.
PTU được dùng điều trị tạm thời tăng năng tuyến giáp trong khi chuẩn bị phẫu thuật hay dùng iod phóng xạ; dùng trong điều trị tăng năng tuyến giáp trong một thời gian ngắn (1 - 2 năm) cho đến khi bệnh cường giáp tự thoái lui, khỏi. Trước đây được dùng điều trị tăng năng tuyến giáp trẻ em trong khi chờ lớn lên để xử lý bằng cách khác. Không dùng điều trị lâu dài tăng năng tuyến giáp vì không tác dụng đến nguyên nhân tăng năng tuyến giáp.
Không dùng PTU trong các bệnh về máu nặng (thiếu máu bất sản, mất bạch cầu hạt) trong viêm gan.
MTU (methyl thiouracyl):
Hoạt tính giống với PTU làm giảm việc sản xuất hoóc-môn tuyến giáp ở nội giáp và ngoại vi.
Dược động học tương tự PTU: hấp thu nhanh đạt nồng độ đỉnh sớm sau khi uống, chu kỳ bán hủy tại máu ngắn, tập trung nhanh vào tuyến giáp, chuyển hóa tại gan, bài tiết qua nước tiểu, đi qua nhau thai, tiết vào sữa.
MTU làm giảm bạch cầu, có thể gây mất bạch cầu hạt biểu hiện sốt nhiễm khuẩn cổ họng, đường tiêu hóa, da; làm giảm tiểu cầu, khó đông máu. Ngoài ra, còn gặp một số tác dụng không mong muốn khác như: viêm, buồn nôn, ợ nóng, mất cảm giác về hương vị, đau cơ, tê, nhức đầu, bạc tóc, dị ứng. Mức độ tác dụng phụ cao hơn PTU. Tại Mỹ, không dùng MTU nên không thấy FDA nghiên cứu hay cảnh báo tác dụng phụ gây tổn thương gan như PTU. Trước đây, trong các tài liệu có nói đến tác dụng phụ gây viêm gan của MTU.
MTU được dùng trong tăng năng tuyến giáp tương tự như PTU.
Không dùng MTU trong các bệnh về máu nặng (thiếu máu bất sản, mất bạch cầu hạt) trong viêm gan, người mang thai cho con bú (trước đây, trong các tài liệu có ghi chống chỉ định này, mặc dù nghiên cứu mới về chất tương tự PTU không thấy tính gây hại thai).
BTU (benzyl thiouracyl):
BTU hoạt tính, tác dụng phụ, chỉ định… tương tự PTU, MTU nhưng mức độc cao hơn (gây viêm mạch, viêm thận, tổn hại phổi). Hiện ít dùng.
Methimazol:
Quá trình bổ sung iod để thyroglobulin tổng hợp ra triiodothyroxin (T3) và thyroxin (T4) cần sự tác động của enzym thyroproxydase. Methimazol ức chế việc bổ sung iod nên làm giảm việc sản xuất các hoóc-môn tuyến giáp. Metimazol mạnh gấp 10 lần MTU và cũng cho hiệu quả cao hơn PTU cả khi dùng liều cao và liều thấp.
Methimazol gây giảm bạch cầu, gây mất bạch cầu hạt với biểu hiện sốt nhiễm khuẩn họng; giảm tiểu cầu; gây ra: phát ban da, ngứa, rụng tóc, đau bụng, nôn mửa, mất cảm giác về hương vị, bất thường về cảm giác (có hiện tượng như kiến bò, nóng), viêm đau khớp và cơ bắp, chóng mặt, buồn ngủ, dị tật không tạo da bẩm sinh (đây là một dị tật không phát triển mô mạch liên kết, dẫn tới không có da với kích thươc 0,5 - 3cm ở giữa vùng đỉnh và xương chẩm- aplasia cutis, congentica). Tốc độ vận chuyển qua hàng rào nhau thai của methimazol mạnh hơn và gây dị tật thai (trong do có dị tật không tạo da bẩm sinh như nói trên).
Methimazol được dùng điều trị tăng năng tuyến giáp.
Không dùng methimazol trong các bệnh về máu (giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu bất sản) trong viêm gan, người mang thai cho con bú, người chuẩn bị phẫu thuật kể cả phẫu thuật nha khoa (do sợ chảy máu).
Carbimazol:
Carbimazol là tiền chất, khi vào cơ thể sẽ chuyển thành methimazol. Methimazol ngăn enzym perpoxydase tuyến giáp ở các synap thần kinh và iod hóa các dư lượng tyrosin trên thyroglobulin do đó làm giảm việc sản xuất hoóc-môn tuyến giáp thyroxin (T4) và iodothyroxin (T3).
Carbimazol gây dị ứng phát ban và ngứa nhưng nhẹ chỉ cần dùng thuốc chống dị ứng mà không cần ngừng thuốc; có thể gây ức chế tủy xương, giảm bạch cầu, mất bạch cầu hạt, xảy ra bất cứ giai đoạn nào trong điều trị mà không có dấu hiệu báo trước. Nếu thấy nhiễm khuẩn đặc biệt là viêm họng thì cần xét nghiệm đếm bạch cầu, nếu kết quả cho thấy lượng bạch cầu trung tính thấp thì cần ngừng dùng carbimazol. Nếu không hoặc làm điều này chậm trễ thì việc giảm bạch cầu trung tính sẽ nhiều hơn, cơ thể bị ức chế miễn dịch làm cho việc nhiễm khuẩn nặng hơn, dẫn tới tử vong. Carbimazol vượt qua được hàng rào nhau thai, cẩn thận khi dùng cho người có thai.
Carbimazol được dùng điều trị tăng năng tuyến giáp.
Không dùng carbibimazol trong bệnh về máu (giảm bạch cầu, tiểu cầu, thiếu máu bất sản), viêm gan, người mang thai cho con bú; người chuẩn bị phẩu thuật, kể cả phẫu thuật nha khoa (do sợ chảy máu).
Các nhóm chữa cường giáp khác
Nhóm Anion: có vai trò ngăn chặn vận chuyển iod vào tế bào tuyến giáp nên làm cho tuyến giáp không sản xuất thừa hoóc-môn. Nhóm này có perchlorat, thiocyanat, nitrat.
Nhóm iod vô cơ hàm lượng cao: nhóm này có vai trò ức chế toàn bộ việc tổng hợp hoóc-môn tuyến giáp. Nhóm này có dung dịch kaliiodit bão hòa, dung dịch lugol mạnh.
Hai nhóm này là những thuốc cổ điển; hiện ít dùng.
Bệnh bướu cổ thuần là bệnh suy giáp và bệnh basedow - bệnh cường giáp đều có bướu to ở cổ.
Một vài chú ý khi dùng thuốc chữa basedow
Bệnh bướu cổ thuần (do thiếu iod) là bệnh suy giáp và bệnh basedow (thừa hoóc-môn tuyến giáp) là bệnh cường giáp đều có bướu to ở cổ (do tích lũy chất keo) nhưng ngược nhau và dùng thuốc khác nhau. Người bệnh cần biết để tránh nhầm lẫn.
Bướu basedow to vừa hoặc hơi to có khoảng 1,5% số người bệnh không có bướu.
Người bị basedow bao giờ cũng có nhịp tim nhanh (xuất hiện rất sớm) đối khi biểu hiện không ổn định, sự xúc động gắng sức làm cho nhịp tim nhanh hơn. Mạch nhanh thường 100 lần hay trên 100 lần phút, trống ngực, hồi hộp, khó thở, gần như thường xuyên ngay cả khi nghỉ. Dấu hiệu mạch nhanh quan trọng đến mức Lichwitz, một chuyên gia về basedow nói: “Không thể nghĩ đến tăng năng tuyến giáp nếu mạch dưới 90 lần/phút”.
Người bị basedow có các cơn giãn mạch làm bừng nóng đỏ mặt, tái mặt, hay gặp nhất là chứng sợ nóng, ra mồ hôi thường xuyên, bàn tay nóng ẩm, râm rấp mồ hôi, mềm mại (các nhà chuyên môn gọi là bàn tay basedow). Những triệu chứng này điển hình đến nỗi De Gennes, một chuyên gia về basedow nói: “Có thể loại trừ một cách chắc chắn basedow nếu người bệnh sợ lạnh”.
Với các thầy thuốc chuyên khoa nội tiết thì những triệu chứng trên giúp ít rất lớn cho việc chẩn đoán. Nhưng với người bệnh các thầy thuốc không chuyên khoa ít có kinh nghiệm thì các triệu chứng này có thể gây ra sự nhầm lẫn với các bệnh khác (nhất là với trường hợp không có bướu), dẫn đến việc dùng thuốc nhầm lẫn. Bởi vậy, khi người bệnh có các triệu chứng đáng ngờ trên thì cần đến các bệnh viện chuyên khoa nội tiết khám xét (nên khám ở tuyến trên để có những phương pháp xét nghiệm hiện đại) và khi nào khám xác định chắc chắn bị basedow mới dùng thuốc.
Về liều lượng: thường bắt đầu đợt tấn công với liều cao (nếu cần thiết dùng liều rất cao thì phải dùng ở bệnh viện) một thời gian ngắn, sau đó hạ thấp liều khi đã đạt được liều thích hợp thì dùng liều duy trì ở mức này. Ví dụ: với methimazol tấn công với liều 40 - 60mg/ngày, khi có hiệu quả thì giảm liều xuống 5 - 20mg/ngày trong 12 - 18 tháng.
Khi dùng thuốc kháng giáp quá liều (do tự ý tăng liều hay do bệnh đã giảm mà vẫn dùng liều cao) thì có thể dẫn đến suy giáp. Trong trường hợp này phải giảm liều hay tạm ngừng thuốc mà không điều trị như một trường hợp bị bệnh suy giáp. Khi đến khám bệnh cần đem theo y bạ để thầy thuốc có thể biết rõ trường hợp này tránh sự nhầm lẫn.
Trong quá trình điều trị kéo dài cần khám định kỳ để xác định lại tình trạng bệnh (nhằm điều chỉnh thuốc), đồng thời phải làm một số xét nghiệm định kỳ (ví dụ xét nghiệm chức năng gan khi dùng methimazol). Tránh việc chỉ khám một lần rồi cứ tự ý mua thuốc dùng mãi theo đơn cũ.
Liều lượng thường bắt đầu bằng đợt tấn công với liều cao một thời gian ngắn
DS.CKII. BÙI VĂN UY
