Bác sĩ điều trị sẽ phải giải nhiều bài toán logictis liên quan đến căn bệnh
Trước hết những thông tin mà bác sĩ quan tâm về Căn Bệnh sẽ bao gồm: Ung thư gì? Loại tế bào (ác tính) gì? Vị trí của ung thư? Ung thư Giai đoạn mấy? Di căn chỗ nào? Triệu chứng gì?
Tiếp theo đó là Mục tiêu điều trị và những đặc điểm của NGƯỜI BỆNH. Trên thực tế, người bác sĩ sẽ phải giải một bài toán liên quan khá nhiều tới Logistic, đó là làm sao phối hợp các khoa phòng khác để chẩn đoán và điều trị.
Ví dụ: Khi sinh thiết dạ dày thấy tế bào ung thư, bác sĩ sẽ cần làm thêm CT, xét nghiệm máu với chất chỉ thị ung thư. Như ở Nhật Bản, tôi phải điện thoại đặt hẹn với phòng chụp CT, mà thật ra nguyên cả cái bệnh viện đều đặt ở đó nên đôi khi phải nài nỉ để bệnh nhân được chụp sớm hơn. Một số chất chỉ thị ung thư phải gửi ra ngoài xét nghiệm, cần phải có thời gian; nhiều khi phải lấy máu lại, phải hẹn lại bệnh nhân,…Chưa kể có khi cần phải hội chẩn với khoa Ngoại lên lịch mổ mà trúng các kỳ nghỉ có thể làm thời gian lên kế hoạch dài hơn vài ngày.
Trong khi đó, Bệnh nhân/Người nhà thường rất nóng lòng muốn biết ngay kết quả, nhưng xin mọi người hiểu cho là bác sĩ cần thời gian để tìm hiểu căn bệnh như vậy, và mọi thứ cần có thời gian để bàn bạc lên kế hoạch. Tại Nhật trung bình cũng mất 2 tuần, các bác sĩ cố gắng không quá 4-5 tuần để có kế hoạch báo với bệnh nhân.
Khi có bệnh nhất là bệnh ung thư thì ai cũng rất nóng lòng, nhưng thật ra, tế bào ung thư nó đã có sẵn trong người từ trước đó khá lâu rồi, nên chờ thêm một tí như vậy thường không ảnh hưởng gì lớn tới kết quả cuối cùng. Việc bệnh nhân chuyển biến xấu đi chỉ trong vòng 1-2 tháng đó thường có nghĩa là bệnh đã quá trễ; khi đó có hóa trị xạ trị gì cũng không mang lại lợi ích đáng kể nữa. Nó cũng như một cuộc chiến khi đã đi vào hồi kết thì lúc đó có “đem bom rải thảm” cũng rất khó mà lật ngược thế trận.
Bác sĩ ở Việt Nam nhiều khi công việc quá bận rộn không có thời gian thông báo và tổng hợp lại thông tin cho bệnh nhân, nên dự án tình nguyện YHCĐ do gần 200 bác sĩ và cộng tác viên ở khắp nơi đã tham khảo các bác sĩ chuyên khoa cùng làm Bảng quản lý bệnh nhân ung thư để giúp bệnh nhân và người nhà hiểu được các điều cần nắm khi nói tới ung thư. Để nếu có đi hỏi ý kiến thứ 2 ở đâu đó thì biết cung cấp chi tiết để có tư vấn đúng, vì việc điều trị hiện nay đã CÁ NHÂN HÓA khá cao. Khi đã có những thông tin này, bước tiếp theo khá thiên về kỹ thuật.
Ví dụ, nếu mổ thì theo kỹ thuật nào; Nếu xạ thì xạ từ khi nào, liều lượng và số lần xạ… Về hóa trị, như là một ví dụ của cá nhân hóa trong hóa trị, ở đây ta có bảng nói về Ung thư phổi di căn giai đoạn 4, loại tế bào là Biểu mô tuyến, xét nghiệm gene ra có đột biến gene liên quan tới EGFR thì theo hướng dẫn này tới nhánh này để xem tiếp. Điều này có nghĩa là chỉ những bệnh nhân có ít nhất 3 điều kiện trên thì mới nên theo nhánh đó.
Có một guideline (hướng dẫn) trong đó có ghi các loại thuốc, được cho là lựa chọn đầu tay hiện nay đã được chứng minh bằng Thử nghiệm lâm sàng. Nếu bệnh nhân có đủ điều kiện chữa trị khác thì bác sĩ sẽ kê đơn, theo dõi tác dụng phụ, và điều trị bổ trợ, sau vài tháng thì chụp CT lại để đánh giá; nếu ổn thì tiếp tục, còn nếu nhỡ bệnh tiến triển thì tiếp qua thuốc/phác đồ khác.
Lưu ý ở đây là “Một trong những điều kiện chữa trị”, là có PS 0-2; nếu PS 3-4 thì thường không hóa trị nữa mà chỉ là Chăm sóc giảm nhẹ triệu chứng theo cách tốt nhất.
Vậy PS là gì? Là viết tắt của “Performance status”, tạm dịch tiếng Việt là “Phong độ”. Những bệnh nhân còn khỏe, đi lại ăn uống ổn định mới là người có thể được lợi ích nhờ hóa trị. Còn nhỡ như mà đã liệt giường, hoặc nằm trên giường trên 50% thời gian ban ngày thì thường không có lợi gì từ hóa trị nữa mà chỉ nên chăm sóc giảm nhẹ để có chất lượng cuộc sống tốt nhất. Nguyên lý này là những thứ mà người ta đúc kết được sau khi chữa rất nhiều ca bệnh.
Tuy nhiên, hướng dẫn chỉ là bảng chỉ đường, không BẮT BUỘC phải theo. Quyết định cụ thể trên thực tế là do bác sĩ lâm sàng thảo luận với bệnh nhân.
Thật ra khi dịch bảng đánh giá “Phong độ” này ra tiếng Việt tôi rất lo vì người trẻ ở VN lười vận động lắm. Nằm ì trên giường xài iPad suốt buổi sáng, coi như là PS=3 rồi và nhiều nghiên cứu cho thấy lười vận động làm tăng khả năng mắc ung thư, làm giảm kết quả điều trị ung thư.
Đôi khi bằng chứng khoa học trong hướng dẫn là khá cao nhưng không phải tất cả đều áp dụng vào thực tế
Tiếp theo tôi xin nói về cách mà người ta xây dựng Guidelines/hướng dẫn điều trị, thật ra nó dựa vào các thử nghiệm lâm sàng, được tiến hành theo từng bước với mức độ khắt khe ngày càng cao, không chỉ yêu cầu nhiều người tham gia hơn, theo dõi dài hơn và phải vượt qua mục tiêu chệnh lệch có ý nghĩa về mặt thống kê thì mới được công nhận về mặt hiệu quả và độ an toàn. Trong nghiên cứu lâm sàng có các Pha/Giai đoạn 1-4, qua được pha 3, tức là một pha có từ khoảng 500 tới cả 1000 người tham gia, có độ tin cậy đủ cao rồi thì mới có thể được FDA hay Bộ y tế công nhận cho ra thị trường dùng trên người bệnh.
Thống kê cho thấy có từ 50-66% thử nghiệm lâm sàng thất bại ở giai đoạn 2 và 3. Những thử nghiệm mới bắt đầu ở giai đoạn 1, với vài chục ca bệnh, có kết quả khả quan trên vài người thì không thể tự cho là THÀNH CÔNG, vì yếu tố ngẫu nhiên, ăn may còn rất lớn. Nhiều người hỏi làm gì khắt khe thế? Thật ra, giới khoa học phải làm vậy để không cho ra thị trường một loại thuốc không đảm bảo về mặt an toàn và hiệu quả, chung quy lại cũng là vì người bệnh cả. Nguyên tắc bất di bất dịch trong Đạo đức y học là Trước tiên, không làm hại (“FIRST, DO NOT HARM”).
Tuy nhiên, ngay cả khi bằng chứng khoa học trong Guidelines là khá cao rồi, nó cũng không là tất cả khi áp dụng lên thực tế. Ngay cả khi thuốc có tác dụng ở 40% ca bệnh (một con số khá cao rồi) thì bác sĩ cũng không biết chắc bệnh nhân của mình sẽ như thế nào.
Nhiều người thấy lo lắng về chuyện này, nhưng nói đi phải nói lại, trên đời này có cái gì là dự đoán chính xác được? Từ việc đi thi, chọn nghề, mua nhà, đầu tư…Mọi người vẫn đang áp dụng quy tắc chọn cái nào có CƠ MAY CAO NHẤT trong những cái có thể, và đâu đó vẫn có câu Phước chủ may thầy!
Bác sĩ trước khi lo về hiệu quả, họ sẽ lo hơn về độ AN TOÀN của các phương pháp chưa được kiểm định
Điểm tôi muốn nhấn mạnh ở đây là sự chắc chắn của số liệu. Nếu bệnh nhân hơi bị lệch ra khỏi điều kiện của thử nghiệm giai đoạn 3 đó thì vẫn có thể xài thuốc đó, chỉ cẩn thận hơn tí xíu, gọi là du di. Nhưng không ai du di được tới mức cho phép lấy số liệu chỉ mới ở thử nghiệm giai đoạn 1 sử dụng trên bệnh nhân, hoặc số liệu của giai đoạn trước đó nữa là Tiền lâm sàng trên tế bào và động vật. Thứ nhất là sự không chắc chắn (Độ bất định) quá lớn. Thứ hai, bác sĩ trước khi lo về hiệu quả chưa biết thế nào, sẽ lo hơn về độ AN TOÀN chưa được kiểm định, và việc tốn tiền theo các cách như uống TPCN bản thân chúng là có hại về mặt tài chính rồi.
Đây cũng là lý do tại sao bảo hiểm không trả tiền cho các phương pháp còn quá mới và không nên nghe theo quảng cáo về TPCN hay về các phương pháp chưa được cơ quan chuyên môn công nhận.
Bác sĩ và các nhà nghiên cứu luôn mày mò tìm thêm phương pháp mới để cải thiện hiệu quả điều trị
Tuy nhiên, các bác sĩ và nhà nghiên cứu vẫn đang ngày đêm mày mò tìm thêm phương pháp mới; vì ngay cả khi cá nhân hóa với nhiều thông tin như vậy, kết quả điều trị vẫn chưa tốt. Người ta còn muốn cá nhân hóa hơn nữa để cải thiện hiệu quả điều trị, giảm bớt tỉ lệ “điều trị vô ích”.
Một tiếp cận khá nóng hiện nay là tiếp cận Omics, tức phân tích toàn bộ hay hầu hết các genes, hoặc mRNA, hoặc protein,…liên quan tới ung thư; thường là gene vì nó ổn định hơn. Từ các phân tích này người ta hi vọng tìm ra gene đột biết thật sự có liên quan tới cơ chế phát sinh ung thư ở mỗi người bệnh, từ đó kết nối bệnh nhân với thuốc nhắm đích ức chế đúng cái tín hiệu đó để điều trị.
Có thể hình dung là trước giờ cả một nhóm người này đều chữa bởi 1 loại hóa trị, giờ người ta tìm đặc điểm gene để dự đoán người A chắc sẽ có đáp ứng tốt hơn với thuốc a, Người B với thuốc b,… Hiện có những thử nghiệm đang được tiến hành theo kiểu này và cho kết quả khả quan nhưng yếu tố may rủi vẫn còn cao, và một số kết quả vẫn chưa rõ ràng.
Giúp bệnh nhân điều trị đúng phương pháp là quan trọng, nhưng nên để bệnh nhân hiểu việc "tiêu diệt ức chế khối u chỉ là 1 phần trong tổng thể việc chăm sóc và điều trị"
Yếu tố bất định trong điều trị ung thư nó khá cao như vậy thì bác sĩ nên nói chuyện, bàn bạc với bệnh nhân, gia đình như thế nào? Tôi nghĩ rằng việc giúp bệnh nhân được điều trị đúng chỗ đúng phương pháp là quan trọng, nhưng phải làm sao nhấn mạnh ý là “Tiêu diệt ức chế khối u chỉ là 1 phần trong tổng thể việc chăm sóc và điều trị”, và yếu tố nội tại của bệnh nhân, những thứ bệnh nhân có thể tự làm là khá nhiều chứ không phải chỉ có thuốc; không phải không có thuốc là chết chắc.
Tôi hay dùng ví dụ để khích lệ bệnh nhân, cũng giống như trước khi đi thi đại học, nếu học sinh chỉ biết than thở: “Con không học được ông thầy đó con rớt mẹ ơi!” Thì trong thâm tâm học sinh đó đã…”tự rớt” hết 70% rồi! Làm sao để khơi gợi tinh thần tự chủ của người bệnh và người nhà? Đây là nhiệm vụ khó khăn nhưng cũng cực kỳ quan trọng!
Người bác sĩ nắm vững các số liệu nghiên cứu khoa học, nhưng không dừng lại ở chỗ bô bô khoe chữ, mà phải biết cách vận dụng mềm mại vào cuộc sống, một cách nghệ thuật dựa trên các yếu tố của người bệnh để tư vấn và làm người bệnh được xoa dịu và an lòng với thực tại.
Cuối cùng, xin tâm sự là tôi rất nể người đã dịch chữ Clinical thành chữ “Lâm sàng” có nghĩa là đi đến giường bệnh. (Tôi đã có lúc nhầm chữ Hán, lẫn thành “Lân sàng”（隣床）, có nghĩa là bên cạnh giường bệnh). Mặc dù rất thích nghiên cứu và cũng đang làm một vài nghiên cứu về tiếp cận genomics như trên, tôi cảm thấy giá trị thật sự của nghề Y khi đến bên giường bệnh, vượt qua sự ngại ngùng khi thất bại trước số phận để ngồi với bệnh nhân và chia sẻ những giá trị khác của cuộc sống.