Thanh toán chi phí thuốc đối với người bệnh có thẻ BHYT
Theo Thông tư ban hành và hướng dẫn thực hiện danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế (BHYT) do Thứ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Xuyên vừa ký ban hành các thuốc hay hoạt chất được sắp xếp theo 27 nhóm lớn, theo mã ATC (giải phẫu, điều trị, hóa học). Một số thuốc hay hoạt chất có nhiều mã ATC, nhiều chỉ định khác nhau được xếp vào một nhóm phù hợp nhất để hạn chế sự trùng lặp. Đây là cơ sở để quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc sử dụng cho người bệnh có thẻ BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Mời bạn đọc xem danh mục thuốc tân dược thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại đây.
Mời bạn đọc xem danh mục phóng xạ thuộc phạm vi thanh toán của quỹ BHYT tại đây.
Bộ Y tế nêu rõ, căn cứ danh mục thuốc và phân hạng bệnh viện sử dụng quy định tại Thông tư này; căn cứ hạng bệnh viện được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt; nhu cầu điều trị và khả năng chi trả của quỹ BHYT, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh xây dựng danh mục thuốc sử dụng tại đơn vị để mua sắm theo quy định của pháp luật về đấu thầu.
Việc lựa chọn thuốc thành phẩm để mua sắm, sử dụng cho người bệnh theo nguyên tắc: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước.
Theo Thông tư, quỹ BHYT thanh toán chi phí thuốc theo số lượng thực tế sử dụng cho người bệnh và giá mua vào của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua thuốc, phù hợp với phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định của Luật BHYT, Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thực hiện.
Đảm bảo hài hòa lợi ích của người tham gia BHYT
Theo bà Tống Thị Song Hương- Vụ trưởng Vụ BHYT- Bộ Y tế, trong danh mục thuốc BHYT mới này, có 41 thuốc hoàn toàn mới được đưa vào đề nghị BHYT thanh toán. Đây đều là các thuốc mới, điều trị các bệnh lý tim mạch, ung thư, xương khớp, có chi phí điều trị cao và có chỉ định khá rộng rãi.
Đặc biệt là có các loại thuốc mới điều trị ung thư đại tràng, ung thư vú giai đoạn sớm, thuốc điều trị viêm khớp dạng thấp, điều trị vẩy nến có chi phí điều trị lên tới 200-800 triệu đồng/năm, với mức chi trả từ Quỹ BHYT là 50% chi phí.
So với danh mục trước đó, danh mục mới đã giảm cả về số lượng hoạt chất và số lượng thuốc được chi trả (danh mục thuốc được BHYT chi trả hiện hành có 900 hoạt chất với 1.143 thuốc). Theo đánh giá của nhiều chuyên gia về lĩnh vực BHYT, tài chính của một số nước cho rằng, danh mục thuốc BHYT chi trả hiện nay của chúng ta quá rộng, trong đó có nhiều thuốc biệt dược, thuốc generic rất hạn chế.
“Do đó, khi xây dựng danh mục thuốc mới này, chúng tôi đã loại ra khỏi danh mục nhiều loại thuốc đắt tiền, thuốc ngừng đăng ký lưu hành hoặc thuốc trùng nhau về hoạt chất, thuốc hỗ trợ điều trị”- bà Hương nhấn mạnh...
Điểm mới của danh mục này là Bộ Y tế đã hướng đến các thuốc có hiệu quả trong điều trị với giá thành phù hợp. Trước đây khi xây dựng danh mục thuốc BHYT, chúng ta thường bổ sung theo nhu cầu, nhưng hiện nay việc bổ sung hay loại trừ ra khỏi danh mục một số thuốc sẽ theo nguyên tắc tiếp cận trên chi phí và hiệu quả điều trị để cân nhắc đến khả năng chi trả của người bệnh cũng như khả năng chi trả của Quỹ BHYT.
Các loại thuốc bị loại khỏi danh mục hoặc giảm tỷ lệ chi trả đều là các thuốc mới, chi phí cao(từ 40-100 triệu đồng/tháng điều trị), nếu để Quỹ BHYT chi trả 100% như trước sẽ khó đảm bảo cân đối quỹ. Việc danh mục thuốc BHYT lần này quy định cụ thể bệnh nào thì được thanh toán và thanh toán bao nhiêu… nhằm tăng cường kiểm soát việc lạm dụng thuốc.
Quỹ BHYT không thanh toán đối với các trường hợp sau:
1- Chi phí các thuốc đã được kết cấu vào giá của dịch vụ kỹ thuật, giá ngày giường điều trị (ví dụ: các thuốc gây tê, gây mê, dịch truyền sử dụng trong phẫu thuật, thủ thuật hay thuốc cản quang dùng trong chẩn đoán hình ảnh, các thuốc tẩy trùng và sát khuẩn) hoặc giá thu trọn gói theo ca bệnh theo quy định hiện hành;
2- Phần chi phí của các thuốc có trong danh mục đã được ngân sách nhà nước chi trả;
3- Thuốc có trong danh mục sử dụng trong thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học;
4- Các thuốc, lô thuốc đã có quyết định đình chỉ lưu hành và thu hồi của cơ quan có thẩm quyền;
5- Sử dụng thuốc không phù hợp với chỉ định đã đăng ký trong hồ sơ đăng ký thuốc đã được phê duyệt.
Thái Bình
