Nếu như ở thế kỷ 19 và nửa đầu thế kỷ 20, bệnh lý van tim chủ yếu là liên quan đến nhiễm khuẩn (thấp tim) hoặc tim bẩm sinh thì sau này, bệnh lý van tim chủ yếu là do thoái hóa van tim, bệnh van tim thứ phát (hở van tim chức năng) hoặc do những bệnh lý tim mạch khác.
Mới đây, Trường môn Tim mạch học Hoa Kỳ và Hội Tim mạch học Hoa Kỳ (ACCF/AHA 2014) đã nêu ra 10 điểm nổi bật trong khuyến cáo mới nhất về chẩn đoán và điều trị bệnh van tim.
1. Có sự phân loại giai đoạn trong bệnh van tim
Sự phân loại này cho phép đánh giá theo sự diễn tiến của bệnh lý van tim để có thái độ xử trí phù hợp. Bao gồm 4 giai đoạn:
Giai đoạn A: nguy cơ bệnh van tim;
Giai đoạn B: bệnh tiến triển;
Giai đoạn C: bệnh van tim nặng nhưng chưa có triệu chứng;
Giai đoạn D: bệnh van tim nặng kèm triệu chứng.
2. Nhóm chuyên môn làm việc về bệnh van tim
Đây là một điểm quan trọng trong khuyến cáo. Nhóm làm việc tối thiểu bao gồm các thầy thuốc nội khoa tim mạch và phẫu thuật viên; tuy vậy, những nhóm chuyên sâu bao gồm bác sĩ lâm sàng tim mạch, tim mạch can thiệp, ngoại khoa tim mạch, chẩn đoán hình ảnh, gây mê hồi sức và y tá (kỹ thuật viên), những người là chuyên gia trong lĩnh vực này.
Can thiệp điều trị hở van 2 lá bằngống thông
3. Trung tâm, đơn vị chuyên về bệnh van tim
Là những cơ sở, những trung tâm chuyên về các bệnh van tim, là cơ sở để các nơi có thể tham vấn, trao đổi và gửi bệnh nhân bị bệnh van tim nặng cần có những quyết định điều trị đúng đắn.
4. Luôn đánh giá nguy cơ phẫu thuật hoặc can thiệp đối với bệnh nhân van tim
Khuyến cáo cho phép dựa trên các thang điểm đánh giá nguy cơ tiền phẫu của Hội Phẫu thuật lồng ngực (Society of Thoracic Surgeons - STS), đánh giá nguy cơ tử vong, mức độ ốm yếu của bệnh nhân, số lượng các cơ quan bị bệnh đi kèm và tính chất nặng nhẹ của thủ thuật.
5. Làm nghiệm pháp gắng sức khi cần
Mức độ khuyến cáo đã được nhấn mạnh (Class IIa) về chỉ định làm nghiệm pháp gắng sức để đánh giá bệnh nhân bị bệnh van tim nặng mà chưa có triệu chứng. Đặc biệt, nghiệm pháp này được nhấn mạnh ở bệnh nhân hẹp van động mạch chủ nặng chưa có triệu chứng hoặc hở van hai lá nặng (HoHL) chưa có triệu chứng, với mục tiêu là khẳng định không triệu chứng này là đúng hoặc đánh giá thay đổi huyết động với gắng sức và đánh giá tiên lượng.
6. Bệnh hẹp van động mạch chủ (HC)
Sự phát triển các kỹ thuật mổ, phối hợp tốt của nhóm làm việc và sự ra đời của phương pháp thay van động mạch chủ qua đường ống thông (TAVR), với kỹ thuật ngày càng được cải thiện, đã giúp thay đổi cái nhìn trong khuyến cáo chẩn đoán và chỉ định điều trị bệnh.
7. Thay van động mạch chủ qua đường ống thông
TAVR được khuyến cáo tương đối rộng hơn ở bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật nhưng nguy cơ rất cao không thể tiến hành phẫu thuật được (Class I). TAVR là biện pháp hợp lý để lựa chọn thay thế cho phẫu thuật ở bệnh nhân có chỉ định can thiệp van và nguy cơ phẫu thuật cao (Class IIa).
8. Vấn đề điều trị HoHL tiên phát
Chỉ định can thiệp vẫn cho bệnh nhân HoHL mạn tính nặng có triệu chứng, rối loạn chức năng thất trái (LVEF ≤ 60% và/hoặc DS ≥40 mm), hoặc khi tiến hành các phẫu thuật khác (vd CABG). Một số thay đổi là:
Sửa van hai lá (MVr) nên được ưu tiên lựa chọn hơn là thay van hai lá (MVR) khi tổn thương khu trú lá sau (Class I);
Sửa van hai lá nên lựa chọn hơn là thay van hai lá khi tổn thương ảnh hưởng cả lá trước hoặc cả hai lá và việc sửa van có thể hoàn tất được tổn thương (Class I);
Sửa van hai lá “phòng ngừa” (sửa van ở bệnh nhân không có triệu chứng và rối loạn chức năng thất trái bảo tồn) là hợp lý ở trung tâm có kinh nghiệm với kinh nghiệm thành công sửa van (HoHL sau không đáng kể) >95% và nguy cơ tử vong <1% (Class IIa);
Sửa van hai lá là hợp lý ở bệnh nhân không triệu chứng, HoHL nặng không do thấp tim, rối loạn chức năng thất trái còn bảo tồn, mới xuất hiện rung nhĩ hoặc áp lực động mạch phổi khi nghỉ >50mmHg (Class IIa);
Sửa van hai lá có thể cân nhắc ở bệnh nhân bị bệnh van tim hậu thấp, khi khả năng sửa van thành công cao, bệnh nhân không yên tâm khi phải dùng chống đông dài ngày (Class IIb). Không chỉ định thay van ở bệnh nhân tổn thương đơn độc ít hơn nửa lá sau trừ khi sửa không thành công.
Sửa van hai lá qua ống thông có thể cân nhắc cho bệnh nhân nặng có chỉ định thay van, hình thái giải phẫu phù hợp và không thể chịu đựng được cuộc mổ (Class IIb).
9. Điều trị HoHL thứ phát
HoHL thứ phát (chức năng) do giãn thất trái có một số điểm khác biệt trong điều trị. Cần phải điều trị tốt các bệnh nền gây giãn thất trái (Class I) và tái đồng bộ cơ tim (CRT) khi có chỉ định (Class I). Can thiệp phẫu thuật (cho HoHL nặng) ở bệnh nhân này là hợp lý khi bệnh nhân được phẫu thuật cầu nối ĐMV (Class IIa), không nên can thiệp khi HoHL vừa. Phẫu thuật chỉ nên tiến hành ở bệnh nhân có triệu chứng nặng (NYHA III-IV), bệnh nhân đã được điều trị nội khoa đầy đủ. Một điểm mới ở khuyến cáo này là chấp nhận sự lựa chọn giữa MVR hoặc MVr (không thiên vị kỹ thuật nào).
10. Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là biện pháp điều trị “cầu nối” ở bệnh nhân mang van tim cơ học
LMWH được khuyến cáo như là một điều trị “bắc cầu” cho bệnh nhân mang van cơ học mà phải dừng chống đông đường uống (warfarin) khi bệnh nhân có kế hoạch cho một cuộc phẫu thuật hoặc can thiệp xâm lấn (Class I) (trước đây là Class IIb).
GS.TS. Phạm Mạnh Hùng
